冠状动脉旁路手术、优化药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗的全因死亡率的对比

盖兢泾，韩智奇，金琴花，盖鲁粤

急性冠状动脉综合征和慢性稳定性冠心病的病理生理机制和预后有明显的区别［1］。急性ST 段抬高心肌梗死（12 h 内）发病急骤，心肌缺血严重，危及生命，紧急再血管化治疗有挽救生命、挽救心肌的作用。 临床和实验室研究均证明再血管化可以缩小梗死和缺血面积，降低死亡率，争议较少［2］。 急性非ST 段抬高心肌梗死再血管化治疗的时机， 也趋于形成共识，对仍有症状的患者早期和晚期再血管化治疗都是合适的［3］。 2014 年之前，非急性冠心病的治疗基本是按狭窄程度选择，现在的观念正在悄然变化，以狭窄为中心的治疗正向以缺血为中心的治疗转变。 冠状动脉造影已经证实明显的冠状动脉狭窄，但是病情稳定，包括慢性稳定心绞痛、无症状的冠状动脉狭窄、经过优化药物治疗（OTM）的急性冠状动脉综合征，是否还需要再血管化治疗有很大的争议［4-7］。 尽管冠心病治疗的指南不断更新，但是指南和真实世界的临床实践仍然有很大的差别，不遵从指南的情况很多， 治疗选择的随意性很大，专业倾向性更大，基层医师很难掌握，患者和家属更难选择。 为此，本研究纳入已经做过冠状动脉造影的非急性期冠心病患者，根据患者的实际情况进行冠状动脉旁路移植术 （CABG）、 优化药物治疗（OMT）和经皮冠状动脉支架植入术（PCI）治疗，采用全因死亡率作为终点，随访评价3 种治疗方法的效果，同时探讨冠状动脉再血管化治疗后的死亡原因和危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 连续入选解放军总医院第一医学中心心血管内科2008 年1 月～2014 年1 月行冠状动脉造影的住院患者1 775 例。 纳入标准：病情稳定1 周以上的冠状动脉造影患者，胸痛症状已经缓解，血流动力学稳定；术前根据医院常规签署知情同意书；年龄18 ～85 周岁； 造影结果显示冠状动脉直径狭窄程度≥50%。 排除标准：急性心肌梗死，急性左心衰，多次冠状动脉造影。 合并其他影响预期寿命的严重疾病，如心脏瓣膜疾病。先天性心脏病、心脏粘液瘤、大动脉疾病、严重肾功能不全（CKD≥4 级）、恶性肿瘤、严重感染、凝血功能障碍、碘造影剂过敏；神志不清不能配合诊断和治疗；失去生活自理能力。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 冠状动脉造影采用荷兰Philips 和美国GE Innova 3100 血管造影机系统，常规穿刺股动脉或桡动脉， 常规静脉注射肝素抗凝，根据主动脉的解剖结构选择合适的造影导管，股动脉多采用Judkins 导管， 桡动脉采用共用型单根造影导管， 造影导管采用6 F。 造影剂采用碘普罗胺（Iopromide Injection，优维显，拜耳医药保健有限公司广州分公司，0.769 g/ml）造影剂370 mgI/ml。 左冠状动脉采用左前斜位20°向足20°、 右前斜10°向头30°、右前斜30°向足30°、右前斜45°向足25°、左前斜40°向头20°，共5 个体位进行造影投射；右冠状动脉采用左前斜45°、正位向头30°、右前斜30°，共3 个体位进行造影投射，结果主要是根据目测，大致得出冠状动脉狭窄程度，必要时采用定量造影评价系统（QCA），由两位高年资介入医生独立进行判断分析， 根据造影结果登陆http：//www.syntaxscore.com，利用在线网页工具计算SYNTAX 积分［8］。

1.2.2 分组治疗方法 根据纳入标准共入选1 775例，除去失访患者132 例，最终入组1 643 例，包括CABG 组283 例、OTM 组425 例、PCI 组935 例。 治疗策略是由诊疗小组根据患者入院时的临床情况和冠状动脉造影结果，结合会诊意见，充分评估不同再血管化方法可能的风险和获益，并征求患者本人的意愿后决定。再血管化治疗选择PCI 或CABG，均采用标准术式，如果PCI 失败，则进入OTM 组，其后患者可以再次考虑PCI 或CABG， 但随访出现的不良事件归为该治疗方法组进行分析。 PCI、CABG 两组患者均同时予以规范的药物治疗，PCI术后服用氯吡格雷75 mg 至少12 个月， 另需长期服用阿司匹林、他汀类、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，CABG 术后长期服用阿司匹林、他汀类、β 受体阻滞剂、ACEI 等药物。 内科治疗方案还包括戒烟限酒， 科学的体育锻炼，低盐低脂饮食，控制体重。 介入治疗和内科药物治疗参照最新指南［2］。 经过再血管化治疗的患者分成死亡和存活两个组，采用二元逻辑回归分析死亡的危险因素。

1.2.3 随访 （1）电话随访：根据事先设计好的随访登记表，按要求逐条询问和记录。 （2）查阅既往住院病历：通过查阅患者所有入院病历，详细记录入院时间、 原因、 是否发生主要心脑血管不良事件（MACCE）、发生的时间、类型、次数及相应的诊疗和转归结果。 （3）门诊随访，如造影后没有再次入院，可记录门诊复查的病情变化和检查化验结果。 如患者没有再入院和门诊复查记录， 且电话随访失败，MACCE 记录为空。 随访期间发生的任何死亡定义为全因死亡。

1.3 统计学处理 应用统计软件SPSS 19.0 进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，3 组连续数值变量的显著性检验采用单因素方差分析；计数资料表示为（%），χ2检验应用于计数资料频率的显著性检验。患者的远期死亡事件应用Kaplan-Meier 方法进行生存分析，Log-rank 检验评估组间的显著性差异。采用二元逻辑回归分析死亡的危险因素。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床资料比较 CABG 组年龄最大，合并疾病脑卒中、高血压、既往心肌梗死最多，冠状动脉病变最严重，Syntax 积分和血管狭窄积分最高，其次为PCI，再其次为OMT，差异有统计学意义（P＜0.05）。OMT 左室射血分数最低，其次为PCI，再其次为CABG，差异有统计学意义（P=0.004）。PCI 组肌钙蛋白T 最高，其次为CABG，再其次为OMT，差异有统计学意义 （P=0.014）。 OMT 和PCI 红细胞低于CABG，差异有统计学意义（P=0.026）。 见表1。

表1 3 组行冠状动脉造影患者的基本临床资料比较［例（%），x ± s］

2.2 随访死亡率 随访显示，1643 例患者死亡112例，死亡率6.82%，其中CABG 组死亡27 例，死亡率为9.54%，OTM 组死亡22 例， 死亡率为5.18%，PCI组死亡63 例，死亡率为6.74%，Wilcoxon（Gehan）检验3 组死亡率的差异接近， 但差异无统计学意义（P=0.063）。

2.3 死亡的危险因素 采用二元逻辑回归分析死亡的危险因素。 死亡为因变量，其他各个因素为协变量。 判断是否准确与入选的参数量密切相关，因此数据应尽可能少缺失，经过筛选，入选存活患者1 014 例，死亡55 例。 男性，高龄，较高的SYNTAX积分，较低的红细胞计数，右冠近端病变是死亡的危险因素（P＜0.05）。其中高龄、较高的SYNTAX 积分系数较小，对死亡结果影响偏低。 见表3。

3 讨论

传统观念认为冠状动脉狭窄导致心肌缺血，是不良心血管事件，如死亡、心肌梗死、恶性心律失常、心衰的根源，经再血管化治疗后缺血改善，死亡率理应下降，但并不是所有的冠状动脉狭窄都遵循这个规律， 冠心病有急性冠心病和慢性冠心病，其发生机制和转归有明显的区别。 本研究入选病情稳定1 周以上的冠状动脉造影患者，保证了一定程度的可比性。与其他大规模的随机研究一样，本研究3种治疗方法的死亡率差别不大，说明3 种治疗方法都是有效的，在非急性冠心病的情况下个体化治疗可能更合理， 如多支血管病变CABG 的效果更好，轻中度的狭窄主要采取OMT， 局限的严重狭窄，特别是严重的狭窄可以选择支架治疗。

对治疗效果的评价本研究采用全因死亡率，Kaplan-meire 计算死亡率，CABG 的死亡率偏高，药物治疗和PCI 死亡率基本相似，差异均无统计学意义。 最可能的原因是CABG 组的病情偏重。

表2 死亡危险因素的二元逻辑回归分析

关于CABG，OTM 和PCI 的大规模临床研究已经较多，总的趋势是，对于稳定冠心病，3 种治疗方法的死亡率没有太大差别。 国内有不少类似的研究，但都不是随机对照研究，结果差异很大，多数认为PCI 的效果好。 阜外医院比较了PCI，CABG 和药物治疗的死亡率，分别为4.6% 、4.1% 、15.5%，药物治疗的死亡率明显增高，这大多与病例高度选择有关，OTM 组患者病情较重［9］。 刘宏斌等比较了PCI和CABG 两组的远期效果， 全因死亡率分别是10.2%、11.6%，差异无统计学意义（P=0.624）。 全国的CABG 注册登记的全因死亡率为2.2%，但没有长期随访，报告的是住院期间的死亡率［10］。 马敬等［11］荟萃分析了国内6125 例PCI 患者和5250 例CABG患者， 结果显示， 全因死亡率PCI 3.92%，CABG 4.57%； 再次血运重建率PCI 组明显高于CABG 组（9.99%vs.3.77%）， 不良心血管事件发生率PCI 组明显高于CABG 组（17.94%vs.12.35%）。

国际上有关再血管化治疗和指南指导药物治疗相互比较的研究不少。 Syntax 研究将1 800 例多支病变和左主干病变的患者分到PCI 或CABG 组，随访5 年全因死亡CABG 组11.4%，PCI 组13.9%［12］。FREEDOM 研究将1 900 例多支血管病变患者随机分配至PCI 组和CABG 组，平均随访3.8 年，结果显示，PCI 组死亡、心肌梗死和脑卒中较CABG 组均明显增加，差异有统计学意义［13］。 过去认为，不良事件主要是由于靶血管再狭窄所致， 但该研究显示，死亡、心肌梗死和脑卒中均较CABG 组增高。

本研究采用采用二元逻辑回归分析死亡的危险因素，性别，年龄，SYNTAX 积分，红细胞计数，右冠近端病变， 前降支近端病变是死亡的危险因素，这对冠心病治疗的选择特别有帮助。 虽然需要学习再血管化的指南， 但是个体化的原则更为实际，还要考虑年龄，性别，心功能，肾功能，患者自己的意愿，这些是指南无法囊括的。 本研究有一些指标不全，例如肌钙蛋白和脑利钠肽，这些是这几年才普及的指标，这在一定程度上影响了方程的建立。 肌钙蛋白，EF 和肌酐基本无一例外是死亡的危险因素，这可能与本研究例数较少有关。

综上所述， 远期随访显示CABG，OMT 和PCI的死亡率大致相似，但CABG 死亡率略高。 男性、高龄、复杂病变、LAD 近端病变、射血分数降低是死亡的危险因素。