居家老年髋部骨折照护者专业化照护需求及影响因素分析

李 君，侯惠如

髋部骨折是老年人最常见的骨折类型，也是老年人高死亡风险的重要诱因。 据调查，即使经过积极的医学干预，仍有约50%的老年患者的活动能力在术后1 年内不能恢复到骨折前水平，需借助辅助工具行走，严重影响生存质量［1-2］。 国外的一些康复机构可为出院后的老年髋部骨折患者提供持续的专业康复训练，而我国老年髋部骨折患者在医院接受早期康复治疗后， 大多患者选择接受居家照护，患者亲属是其生活照料者，也是其康复训练的主要支持者和协助者［3］。研究显示，多数居家照护者缺乏疾病的相关知识和照顾常识， 难以胜任照护角色，因而居家康复支持对居家照护者来说是一种压力性的体验［4］。此外，造成髋部骨折的诸多危险因素部分可调控，其中术后照护者就是可控因素之一［5］。因此，明确居家老年髋部骨折照护者的专业化照护需求及影响因素对促进患者康复、缓解照护者压力有重要意义。 本研究探讨老年髋部骨折居家照护者的专业化照护需求及其影响因素，以期为照护者制定针对性的专业化照护干预方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样方法， 纳入2018 年2 月～2019 年12 月解放军总医院骨科65 例髋部骨折术后患者及其家庭照护者为调查对象。 纳入标准：年龄≥60 岁； 影像学检查诊断为单纯单侧髋部骨折；接受内固定或关节置换手术治疗者；出院6 个月内，病情稳定出院且居家康复；有家庭照护者。 排除标准：意识不清楚、有精神疾病者；伴有重要脏器衰竭等疾病；拒绝参加本次调查者。 家庭照护者纳人标准：年龄≥18 岁；照护时间≥1 个月，每天照护时间≥4 h。排除标准：保姆、陪护等领取报酬的照护者；社会志愿者；听力障碍者。 研究经医院伦理委员会通过，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用自制的调查问卷，包含老年常用权威性量表。 调查问卷内容包括（1）患者一般情况：性别、年龄、婚姻情况、骨折类型、手术方式、合并症等。 （2）居家照护者一般情况：性别、年龄、婚姻、文化程度、职业、与患者关系等。 （3）居家老年髋部骨折照护者需求量表：采用Shyu 等［6］设计的居家照护者需求量表， 通过向5 名临床骨科专家咨询，根据专家的建议将互助小组和减压与应对咨询归为心理支持服务维度，内容包括后续医疗服务需求、照护相关知识需求、社会支持需求、心理支持需求4个维度24 条目的量表。测量该量表总的Cronbach's α 系数为0.927，重测信度为0.925，总的内容效度指数（S-CVI）为0.939。 每个条目有需求评1 分，无需求评0 分，得分范围为0 ～24。 （4）居家照护者照护时间：照护者1 个月内平均每天辅助患者进行日常生活及康复训练的时间。 （5）老年髋部骨折患者自理能力评估量表：采用Barthel 指数评定量表，该量表包括进餐，洗澡，修饰，穿衣等10 项条目，总分为100 分。 100 分为完全自理；91 ～99 分为轻度依赖；61 ～90 分为中度依赖；≤60 分为重度依赖。

1.2.2 质量控制 调查员统一培训。 采用门诊、电话及家庭随访的形式进行调查。 问卷的填写采取无记名的形式， 仅记录患者及其照护者的配对编号。调查过程中调查员使用相同的指导语进行调查目的、意义的解释及填写说明，问卷由调查对象自行填写，不能自行填写的由调查者采用提问的方式代填，问卷完成后当场收回。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行数据分析。 一般资料的统计描述使用率、百分比；计量资料使用（x±s）；采用独立样本t检验、单因素方差分析及多元逐步回归分析方法分析居家照护者专业化照护需求的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究共发放问卷65 份，收回65 份，扣除无效问卷2 份，共得有效问卷63 份，有效回收率97%。

2.1 居家老年髋部骨折照护者专业化照护需求情况 居家照护者专业化照护需求总分为 （14.54 ±1.84） 分。 照护相关医疗信息维度总分为 （6.71 ±0.92）分，其中饮食指导58 例（92.1%）、运动指导58例（92.1%）、日常活动支持55 例（87.3%）、健康指导52 例（82.5%）、药物指导48 例（76.2%）、环境安全指导34 例（54.0%）、临床表现31 例（49.2%）、意外事件监测与管理31 例（49.2%）、行为管理指导30 例（47.6%）、疾病发展26 例（41.3%）。 后续医疗服务维度总分为 （3.65 ± 0.83） 分， 其中电话咨询62 例（98.4%）、安排门诊诊疗57 例（90.5%）、转诊居家服务机构46 例 （73.0%）、 转诊康复治疗机构44 例（69.8%）、转诊慢性病医院11 例（17.5%）、转诊疗养院10 例（15.9%）。 心理支持服务维度总分为（1.22± 0.63）分，其中互助小组50 例（79.4%）、减压与应对咨询27 例 （42.9%）。 社会支持服务维度总分为（3.00 ± 1.00）分，其中日托服务44 例（69.8%）、助餐服务39 例（61.9%）、家政服务36 例（57.1%）、喘息服务30 例（47.6%）、个人照护25 例（39.7%）、转运服务15 例（23.8%）。

2.2 专业化照护需求影响因素的单因素分析 以照护者需求得分为因变量，对不同特征患者的照护者需求得分进行t检验或单因素方差分析， 经正态分布及方差齐性检验，照护者需求得分、患者年龄、自理能力得分符合正态分布，所有变量符合方差齐性。 进一步采用LSD 检验进行两两比较。 结果显示患者的年龄、自理能力、合并内科疾病不同，照护需求得分不同，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

以照护者需求得分为因变量，对不同特征照护者的需求得分进行两独立样本t检验或单因素方差分析。 经检验，照护者年龄符合正态分布，所有变量均符合方差齐性（P＞0.05）。 结果显示，照护者的文化程度、照护时间、自身健康及月收入不同，是否与患者同住，照护需求得分不同，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 专业化照护需求影响因素的多元回归分析以照护者需求得分为因变量，将单因素分析中有统计学差异的8 个变量为自变量，进行线性多元逐步回归分析（检验水准α入=0.05，α出=0.10）。 结果显示，患者自理能力、合并内科疾病、照护者个人月收入、与患者同住情况是专业化照护需求的主要影响因素（P＜0.05），见表3。

表1 63 例髋部骨折术后患者对照护者专业化照护需求得分的影响［例（%），±s］

表1 63 例髋部骨折术后患者对照护者专业化照护需求得分的影响［例（%），±s］

注：自理能力：100 分表示完全自理；91 ～99 分为轻度依赖；61 ～90 分中度依赖；≤60 分为重度依赖。 a为LSD 检验

项目 例数（%） 需求得分 t/F 值 P 值性别 0.301 0.764男性 14（22.2） 14.71 ± 1.38女性 49（77.8） 14.55 ± 1.88年龄（岁） 8.321 0.001a 65 ～74 22（34.9） 13.50 ± 1.19 75 ～84 31（49.2） 15.03 ± 1.74≥85 10（15.9） 15.60 ± 1.90文化程度 1.820 0.153小学以下 45（71.4） 14.29 ± 1.85初中 9（14.3） 15.22 ± 1.39高中或中专 7（11.1） 15.71 ± 1.11大专及以上 2（3.2） 14.50 ± 2.12婚姻情况 -0.877 0.384已婚 56（88.9） 14.52 ± 1.71丧偶 7（11.1） 15.14 ± 2.34骨折类型 -0.861 0.392股骨颈骨折 39（61.9） 14.44 ± 1.83股骨转子间骨折 24（38.1） 14.83 ± 1.69手术方式 -0.970 0.336内固定术 37（58.7） 14.41 ± 1.83关节置换术 26（41.3） 14.85 ± 1.69合并慢性疾病情况 3.437 0.039a无14（22.2） 13.86 ± 1.30 1 种 23（36.5） 14.09 ± 1.85 2 种及以上 26（41.3） 15.23 ± 1.78自理能力（分） 11.945 0.000a 100 4（6.3） 13.50 ± 1.58 91 ～99 23（36.5） 13.57 ± 1.38 61 ～90 30（47.6） 15.00 ± 1.51≤60 6（9.5） 17.17 ± 1.60

表2 髋部骨折术后患者的居家照护者对其专业化照护需求得分的影响［例（%），±s］

表2 髋部骨折术后患者的居家照护者对其专业化照护需求得分的影响［例（%），±s］

注：a为LSD 检验

项目 例数 需求得分 t/F 值 P 值性别 0.276 0.783男性 24（38.1） 14.67 ± 1.58女性 39（61.9） 14.54 ± 1.90年龄(岁) 0.604 0.550 18 ～44 6（9.5） 15.00 ± 2.45 45 ～59 28（44.4） 14.32 ± 1.39≥60 29（46.0） 14.76 ± 1.98文化程度 3.518 0.020a小学以下 36（57.1） 14.64 ± 1.90初中 15（23.8） 14.53 ± 1.46高中或中专 10（15.9） 13.80 ± 0.92大专及以上 2（3.2） 18.00 ± 1.41与患者关系 0.898 0.413配偶 20（31.7） 14.95 ± 2.11子女 40（63.5） 14.48 ± 1.63孙子女 3（4.8） 13.67 ± 0.58个人月收入（元） 11.969 0.000a无10（15.9） 16.80 ± 1.55< 1000 4（6.3） 15.75 ± 0.50 1000 ～3000 38（60.3） 14.21 ± 1.47> 3000 11（17.5） 13.45 ± 1.37婚姻状况 0.473 0.638已婚 61（96.8） 14.61 ± 1.79离异 2（3.2） 14.00 ± 1.41职业 0.183 0.908农民 39（61.9） 14.67 ± 1.84在职 6（9.5） 14.83 ± 2.64退休 5（7.9） 14.40 ± 1.14其他 13（20.6） 14.31 ± 1.44辅助照护者 0.101 0.920有59（93.7） 14.59 ± 1.78无4（6.3） 14.50 ± 1.92自身健康状况 5.930 0.004a差15（23.8） 15.87 ± 1.55中33（52.4） 14.18 ± 1.76好15（23.8） 14.20 ± 1.47照护时间（h/d） 15.128 0.000a< 8 22（34.9） 13.45 ± 1.14 8 ～12 27（42.9） 14.67 ± 1.47

表3 髋部骨折术后患者的照护者专业化照护需求影响因素的多元线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 居家老年髋部骨折照护者专业化照护需求分析 本研究发现，照护需求问卷涉及4 个方面且均分不同， 其中照护相关医疗信息需求维度得分最高。可见，如何协助患者进行康复治疗是照护者最迫切的需求，这可能是受国内居家照护者的角色定位影响［7-9］。 在照护相关医疗信息需求方面，有92.1%的居家照护者表达了对患者日常饮食和运动指导的信息需求，说明照护者拥有较强的帮助患者保持良好营养状态、恢复运动能力的意愿，但相关知识和照护技能缺乏。 了解急救方法、预防措施有助于患者规避、减少意外损伤，使居家康复更安全。 然而本研究中居家照护者对意外事件监测与管理、行为管理指导相关信息指导需求均低于50%，照护者对预防跌倒等意外事件的重要性认识不足。 为预防患者在走路等日常活动跌倒再骨折，下一步研究重点在于为老年髋部骨折照护者提供涵盖功能康复、意外事件预防等多向性的教育培训和技术支持［10］。

居家照护者对后续医疗服务的支持需求次之，可能是由于我国院外康复治疗发展不完善，照护者缺乏专业康复知识指导来源，获取信息的途径也较少。 加之照护者年龄较大，文化水平不高，更倾向于通过电话咨询、门诊诊疗的方式去应对照护过程中出现的问题和困难，希望医务人员能为其提供方便了解的医疗资源信息和途径［11］。

居家照护者对心理支持和社会支持均表达了不同程度的需求， 其中79.4%的照护者选择参加心理互助小组，69.8%选择日托服务［12］。 居家照护者以患者子女为主，女性居多，在承担照护责任的同时要兼顾自身的工作和家庭， 因而照护压力较大，易产生焦虑甚至抑郁情绪［13-14］。 尽管大部分照护者有辅助照护者，但并未有效缓解照护压力，可见，照护者的专业化照护需求未满足才是其照护压力产生的主要原因。

综上所述，老年髋部骨折居家照护者专业化照护需求涉及多方面且存在差异性，处于亟待满足状态。 提示机构关注此类人群的专业化照护需求，给予全面多维度的干预， 提高照护者专业照护能力，从而提供高质量照护。

3.2 居家老年髋部骨折照护者专业化照护需求影响因素 本研究发现，照护合并多种内科疾病的患者，照护者的专业化照护需求增加。 因为照护者在掌握髋部骨折相关知识的同时，还要了解其他疾病的照护知识，照护内容明显增多。 内科合并症虽是不可控因素， 但高质量的照护可延缓病情发展，减少住院次数和家庭经济负担，最终减轻照护者的压力。 患者自理能力是影响照护者专业化照护需求的另一主要因素。 患者术后自理能力欠佳，对照护者更加依赖，照护者为应对这种状况，自身体力和精力消耗增大，负担加重，故其社会支持和心理支持需求增加［7］。本研究还发现，居家照护者月收入与其需求水平呈负相关。 髋部骨折治疗花费较高，居家照护者由于照顾占用的时间长，可能因此损失经济来源，加重经济负担，照护压力增大。 不同特征的照护者专业化照护需求存在个体差异，未与患者同住的居家照护者专业化照护需求更高。 居家照护者的专业化照护需求不可忽视。 否则会因身心压力导致健康恶化，照护质量下降，甚而虐待患者［15］。

总之，居家老年髋部骨折照护者专业化照护需求影响因素较多，且相互影响。 由于熟悉的家庭环境更利于患者休养，故应争取政策、医疗系统及社会力量支持，建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的居家康复支持体系。 本研究还存在不足，样本量较小，地域局限，今后将增加样本量，多中心展开，增加研究的代表性。