宫缩乏力和胎盘因素致剖宫产产后出血的临床分析

余 燕，郑小花，徐 颖

产后出血是产科分娩期严重并发症，其发生率高达4% ～6%，多年来一直是我国孕产妇死亡的首要原因［1］。 导致产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等，其中宫缩乏力和胎盘因素作为剖宫产产后出血的两种常见原因，不仅发生率高，还易导致失血性休克、子宫切除、Sheehans 综合征、 输血相关感染性疾病及孕妇死亡等不良结局，引起越来越多的关注［2］。本研究对205 例因胎盘因素和宫缩乏力性产后出血患者的病例资料进行回顾性分析，并探讨两种原因导致产后出血出血量、出血特征、治疗方法和临床效果，以期为临床预防和治疗该类疾病提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区妇产科2011 年1 月～2018 年12 月剖宫产产后出血患者205 例， 其中宫缩乏力导致出血141例，胎盘因素导致出血64 例。产妇年龄20 ～42 岁，平均28.1 岁， 体重指数18.83 ～27.94 kg/m2， 平均26.62 kg/m2，孕1 ～8 次，平均3.2 次。宫缩乏力和胎盘因素产后出血两组患者间产妇平均年龄、体重指数及孕次差异无统计学意义（P＞0.05），但产前刮宫率胎盘因素组较高，疤痕子宫率（剖宫产史、子宫肌瘤手术史）宫缩乏力组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 宫缩乏力和胎盘因素产后出血患者的一般资料比较［例（%），±s］

表1 宫缩乏力和胎盘因素产后出血患者的一般资料比较［例（%），±s］

观测指标 宫缩乏力（n=141） 胎盘因素（n=64） t/χ2 值 P 值平均年龄（岁） 28.55 ± 2.01 27.73 ± 1.85 -0.989 0.323体质量指数（kg/m2） 23.89 ± 2.29 24.19 ± 2.17 -1.416 0.157平均孕次 3.29 ± 0.69 3.03 ± 0.73 -0.657 0.512产前刮宫 62（43.97） 41（64.06） 7.107 0.008疤痕子宫 65（46.10） 13（20.31） 12.418 ＜0.001

1.2 方法 记录患者的年龄、体重、身高、孕次、刮宫史、治疗及临床效果等情况。参考林建华［6］推荐的产后出血评估方法，分别采用容积法（吸引器）、面积法综合计算剖宫产中出血量。 产后出血定义为胎儿娩出后24 h 内阴道分娩者出血≥500 ml，剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml。

参考中华医学会妇产科学分会产科学组2014年制定的《产后出血预防与处理指南》和世界卫生组织（WHO）制定的《产后出血预防和治疗建议》确定治疗方案［3-4］。 药物治疗以缩宫素、卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）为主，术中子宫收缩欠佳出血量多者术中即宫肌注射欣母沛，术后发现出血者则深部肌肉注射或宫肌注射。 介入治疗主要是行双侧髂内动脉干栓塞， 栓塞前灌注2/3 量头孢类高效广谱抗生素， 余下的1/3 量加入明胶海绵颗粒做栓塞剂予以局部栓塞［5］。 手术治疗主要是指针对缩宫素、欣母沛等药物治疗不能控制的出血，加用子宫下段水囊压迫，或行髂内动脉结扎、子宫B-lynch 缝合、Cho 补丁缝合等多种创伤较小的手术治疗。对经积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，进一步行子宫次全切术或子宫全切除手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料数据以（±s）表示，采用两个独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。 均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引起产后出血的原因分析 141 例宫缩乏力致出血的主要原因有巨大儿23 例（16.31%）、羊水过多21 例（14.89%）、疤痕子宫65 例（46.10%）及双胎妊娠20 例（14.18%）及其他（包括精神因素及产程长等）12 例（8.51%）。 64 例胎盘因素致出血的主要原因有胎盘早剥5 例 （7.81%）、 前置胎盘36 例（56.25%）、 胎盘粘连16 例（25%）、 胎盘植入6 例（9.34%）及胎盘残留1 例（1.56%）。

2.2 产后出血特征及治疗情况比较 对两种常见出血原因导致的产后出血的出血量、 出血特征、治疗方法及临床效果进行对比，发现胎盘因素产后出血量多、药物治疗例疗效差、输血治疗、介入治疗及手术治疗率高，子宫切除率高、住院时间长，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 宫缩乏力和胎盘因素产后出血患者的出血及治疗情况比较［例（%），±s］

表2 宫缩乏力和胎盘因素产后出血患者的出血及治疗情况比较［例（%），±s］

注：a.Fisher 确切概率法

项目 宫缩乏力（n=141） 胎盘因素（n=64） t/χ2 值 P 值平均出血量（ml） 1309 ± 150 1987 ± 176 -12.521 ＜0.001药物治疗 107（75.89） 25（39.06） 26.033 ＜0.001输血例数 19（13.48） 18（28.13） 6.387 0.011介入治疗 3（2.13） 6（9.38） 13.525 0.002a手术治疗 17（12.06） 23（35.94） 15.985 ＜0.001子宫切除 1（0.71） 4（6.25） 5.679 0.034a住院天数（d） 7.04 ± 1.53 10.51 ± 2.46 -23.72 ＜0.001

3 讨论

产后出血是产科最常见和最危险的并发症，其发病率呈逐年升高趋势，其中宫缩乏力及胎盘因素作为产后出血的最常见原因， 有着各自的高危因素、出血特征及治疗方法［7］。探讨两种原因导致产后出血的出血量、出血特征、治疗方法和临床效果，有助于明确其相互关系及区别，寻求更有针对性的产后出血防治方法。

本研究通过建立宫缩乏力和胎盘因素两种常见原因导致的剖宫产产后出血的临床队列，对比两组患者的基本资料可发现，宫缩乏力组的剖宫产率明显高于胎盘因素组，提示产前的子宫瘢痕可作为子宫收缩乏力性产后出血的重要危险因子。 胎盘因素导致产后出血的患者的产前刮宫率明显高于宫缩乏力组，提示流产史可作为胎盘因素性产后出血的重要危险因子。 积极的控制剖宫产次数及产前刮宫次数可能有助于减少产后出血。 对两种常见原因导致的产后出血可能的始动因素进行分析， 孕前、产前宣教可减少产后出血的高危因素，产时做好预防和抢救产后出血的方案。

宫缩乏力所致出血的主要原因有巨大儿、羊水过多、疤痕子宫及双胎妊娠及其他（包括精神因素及产程长等），其中巨大儿、双胎妊娠及疤痕子宫均为产后出血高危因素， 且均为人为可控的因素，因此，加强产前宣教，开展孕妇学校，规范产前检查，指导孕妇合理膳食，避免孕期体重过度增长；加强对妊娠期糖尿病的筛查及膳食营养指导，严格控制血糖和体重水平；避免过期妊娠，适时终止妊娠，均有利于减少巨大儿存在诸多不良影响，而对于不孕不育的患者在行胚胎移入时可考虑行单胎移植，从而减少多胎妊娠的发生［8］。 因此提倡对于合并有巨大儿、羊水过多、疤痕子宫及双胎妊娠的产妇，剖宫产术中胎儿娩出后可常规按摩子宫及宫肌注射卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩，降低宫缩乏力性产后出血的发生率，提高保守治疗成功率［2］。

胎盘因素所致出血的主要原因则有胎盘早剥、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入及胎盘残留。 考虑与多胎、多产、炎症、化学刺激、机械损伤等因素造成子宫内膜损伤有密切关系。近几年来随着同时二胎政策的开放，高龄产妇增加，胎盘因素引起的产后出血也随之增多［9-10］。 尤其是凶险性前置胎盘，即附着于子宫下段剖宫产瘢痕出的前置胎盘，常合并胎盘植入，易引起严重产后出血，增加产后出血手术率、大规模输血治疗率，已成为我国产后出血指南与其他国家指南的特色［11］。 此外，由于无痛人流技术的开展及商业化运作，未育（49.7%）、重复流产（55.9%）女性比例较高，为胎盘因素引起的产后出血埋下隐患［12］。 特别是末次人流时间距此次妊娠较近，发生胎盘粘连、产后出血的概率越高。许贵珍［13］研究表明人工流产3 月内、3 ～6 月、6 ～12 月再次妊娠发生产后出血的概率为33.3%、10.9%和5.55%。由于使未得到修复的子宫内膜附着胚胎， 分娩时胎盘粘连在子宫内或植入子宫肌层，造成胎盘滞留，更易引起产后出血。因此，应做好计划生育指导，开展“流产后关爱项目”，在离院前宣教并落实避孕措施， 降低重复流产率及高危流产率，可能有助于减少此类产后出血［13-14］。 对于有人流史的产妇更需高度警惕，剖宫产时应及时细致地检察胎盘的完整性。

本研究进一步对两种常见出血原因导致的产后出血的出血量、出血特征、治疗方法及临床效果进行比较，发现胎盘因素产后出血量多、药物治疗例疗效差、输血治疗、介入治疗及手术治疗率高，子宫切除率高、住院时间长，差异有统计学意义。 因此提倡需尽早掌控可预见的产后出血，对于完全性前置胎盘、瘢痕妊娠合并前置胎盘，临床处理较宫缩乏力复杂，分娩时平均出血量多，发生大出血的概率很高， 子宫切除和孕产妇死亡的风险明显增加，术前应做好产后出血的预警和防范， 胎儿娩出后，胎盘娩出前，预防性应用卡前列素氨丁三醇。 孙丽洲等［2］研究采用剖宫产术前行双侧输尿管及子宫动脉置管，胎儿娩出后即刻行双侧子宫动脉栓塞术处理凶险性前置胎盘取得了满意的疗效，对于预防难治性产后出血有极好的作用。 周颖等［15］报道应用宫颈内口-子宫下段压迫缝合法对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入导致的术中子宫出血的治疗效果较好，术中平均出血量（1 300 ± 499）ml。 但临床上由于宫缩乏力和胎盘因素可相互影响，在一定条件下甚至还可以互为因果，对于两者之间界定界限及对产后出血的交互作用仍有待进一步探讨。