增强型体外反搏对冠心病患者微量白蛋白尿和血管内皮功能的影响

陈志君，方定一，杨雪骅，左 权，董成林，索永刚，许 艳，丘 军

冠心病是常见心血管疾病，是导致心血管疾病死亡主要原因之一［1］。 通过心脏康复延缓动脉粥样硬化发展对降低冠状动脉不良事件和改善冠心病患者预后具有重要意义［2］。 增强型体外反搏（EECP）是无创性辅助循环方法，可有效改善心肌缺血症状和血管内皮功能。 冠心病和肾功能受损具有一定的相关性， 尿微量白蛋白不但是早期肾损伤评价指标，也是冠心病独立危险因素，与血管内皮功能相关，且可用于冠心病的病情和预后评估［3］。本研究在标准治疗的基础上进行EECP 治疗，观察其疗效、血管内皮舒张功能和尿微量白蛋白的影响及其安全性， 旨在为EECP 在冠心病治疗中的推广应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选取2017 年1 月～2019 年3月上海中冶医院收治的冠心病患者100 例，经冠状动脉造影检查确诊冠心病，为稳定型心绞痛，年龄18 岁～80 岁，病情稳定，既往医疗依从性良好，无中重度主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层和夹层动脉瘤，无出血性疾病或出血倾向，无其他可能影响心功能、尿微量白蛋白尿（MAU）或肱动脉血管舒张功能（FMD）疾病，无反搏肢体感染灶，无严重的下肢动脉闭塞性病变，非妊娠者。 以标准治疗的基础上进行EECP 治疗患者50 例为研究组，单纯标准治疗患者50 例为对照组。 两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组冠心病患者基线资料比较［例（%），±s］

表1 两组冠心病患者基线资料比较［例（%），±s］

项目 研究组（n=50） 对照组（n=50） χ2/t/Z 值 P 值性别（男/女） 28/22 30/20 0.164 0.685年龄（岁） 67.85 ± 8.87 68.25 ± 9.44 0.218 0.828体质量指数（kg/m2） 24.15 ± 3.26 24.21 ± 3.75 0.085 0.932空腹血糖（mmol/L） 5.73 ± 1.44 5.75 ± 1.75 0.062 0.950糖化血红蛋白（%） 6.32 ± 1.08 6.28 ± 1.21 0.174 0.862甘油三酯（mmol/L） 1.81 ± 0.55 1.79 ± 0.63 0.169 0.866总胆固醇（mmol/L） 4.32 ± 0.89 4.26 ± 0.93 0.330 0.742高密度脂蛋白（mmol/L） 1.21 ± 0.33 1.24 ± 0.25 0.512 0.610低密度脂蛋白（mmol/L） 2.52 ± 1.06 2.38 ± 1.14 0.636 0.526肌酐（μmol/L） 92.55 ± 21.16 92.73 ± 18.97 0.045 0.964收缩压（mmHg） 138.66 ± 18.72 140.15 ± 15.98 0.428 0.670舒张压（mmHg） 76.55 ± 9.68 75.43 ± 9.22 0.592 0.555吸烟 7（14.00） 6（12.00） 0.088 0.766糖尿病 13（26.00） 11（22.00） 0.219 0.640高血压 37（74.00） 40（80.00） 0.508 0.476高脂血症 18（36.00） 20（40.00） 0.170 0.680稳定型心绞痛CCS 分级 0.109 0.914 14 15Ⅲ30 27Ⅳ6 8Ⅱ左室射血分数（%） 47.66 ± 8.85 46.78 ± 9.38 0.482 0.631冠状动脉病变 0.041 0.968 1 支 21（42.00） 22（44.00）2 支 19（38.00） 17（34.00）3 支 10（20.00） 11（22.00）

1.2 方法 对照组均行单纯标准治疗，给予有循证医学证据的治疗措施： 如抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷； 降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β 受体阻滞剂；他汀类等降低血胆固醇等治疗。 研究组在标准治疗的基础上进行EECP 治疗， 增强型体外反搏治疗仪和P-ECP/T1 型氧饱和度检测式体外反搏装置均购自重庆普施康发展有限公司，治疗过程中需密切关注患者的心电图变化和指脉氧情况，观察患者是否有不适，1 h/次，1 次/d，35 d 为1 个疗程，研究组患者均顺利完成1 个疗程的治疗。 其中检测合并微量白蛋白尿患者采用厄贝沙坦 （安博维）150 mg/d 连续治疗至少半年。

1.3 观察指标 （1）两组治疗35 d 时由主治医生根据疗效评价标准（显效：治疗后心绞痛发作次数减少高于80%；有效：治疗后心绞痛发作次数减少50% ～80%；无效：治疗后心绞痛发作次数减少不足50%。 其中总体有效=显效+有效）评价比较两组治疗有效率［4］。 （2）分别在两组治疗前、治疗18、35 d及治疗后1、3、6 月测定随机尿MAU，收集检测当天清晨中段尿液10 ml，上离心机，3 500 r/min 转速、3cm 半径离心10 min， 通过美国Beckman Array 360全自动散射浊度仪测量吸光度，散射免疫比浊法检测MAU。（3）分别在两组治疗前、治疗18、35 d 及治疗后1、3、6 月超声检测比较两组肱动脉血管舒张功能（FMD），检测采用德国西门子公司Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪、AcuNav 心腔内10 F（3.2 mm）导管探头和11 F 鞘管。 探头频率为7.5 MHz，患者取仰卧位，充分暴露左上臂，探头于肘横纹上方3 ～7 cm 处进行肱动脉检测， 显示其纵轴图像，在1 cm 范围内测定肱动脉基础内径D0，连续测量3 次取平均值， 血压计袖带绑缚在左手前臂并充气至280 mmHg， 将血流完全阻断5 min 后迅速放气减压，1 min 内测量反应性充血后肱动脉内径D1，注意多次探头测量的位置保持一致， 计算FMD，FMD=（D1-D0）/D0×100.00%。 （5）统计比较两组不良反应和并发症发生状况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件包进行数据分析，计量资料数据均符合正态分布并采用（±s）表示，两组计数资料采用t检验；计数资料以（%）的形式表示，计数资料比较采用卡方检验或Z检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 研究组治疗总有效率为94.00%（47/50）， 高于对照组的80.00%（40/50），差异有统计学意义（χ2=4.332，P＜0.05）。 两组治疗期间均无明显不良反应或并发症，安全性均良好。

2.2 两组患者肱动脉FMD 和尿MAU 比较 研究组治疗18、35 d 及治疗后1、3、6 月的肱动脉FMD高于对照组，同期尿MAU 则低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 与同组治疗前比较，两组治疗18、35 d 及治疗后1、3、6 月的肱动脉FMD 均升高而同期尿MAU 则降低， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组冠心病患者肱动脉FMD 和尿MAU 比较（±s）

表2 两组冠心病患者肱动脉FMD 和尿MAU 比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP ＜0.05

项目 研究组（n=50） 对照组（n=50） t 值 P 值肱动脉FMD（%）治疗前 5.15 ± 0.37 5.12 ± 0.24 0.481 0.632治疗18 d 6.95 ± 0.87a 6.25 ± 0.85a 4.070 ＜0.001治疗35 d 8.66 ± 1.22a 7.53 ± 1.08a 4.904 ＜0.001治疗后1 月 8.72 ± 1.25a 7.69 ± 1.05a 4.491 ＜0.001治疗后3 月 8.55 ± 1.23a 7.58 ± 1.03a 4.275 ＜0.001治疗后6 月 8.37 ± 1.15a 7.42 ± 1.06a 4.295 ＜0.001尿MAU（mg/L）治疗前 36.77 ± 7.66 37.22 ± 8.13 0.285 0.776治疗18 d 26.88 ± 5.44a 34.52 ± 8.85a 5.200 ＜0.001治疗35 d 20.44 ± 5.62a 29.58 ± 7.26a 7.039 ＜0.001治疗后1 月 19.66 ± 4.87a 28.11 ± 6.85a 7.109 ＜0.001治疗后3 月 19.84 ± 5.52a 28.65 ± 7.95a 6.437 ＜0.001治疗后6 月 19.68 ± 5.79a 28.85 ± 7.88a 6.631 ＜0.001

3 讨论

冠心病主要表现为冠状动脉粥样硬化，可明显影响患者心肌功能，随着病情加重其心肌功能损伤加重，患者心功能可受到明显影响［5］。 因此，需及时对冠心病进行诊断和病情评估， 从而指导有效治疗。 目前冠心病诊断方法多样，其中冠脉造影是其常用诊断标准，而治疗方面有抗凝抗血小板、溶栓、介入治疗等多种方法，但其疗效仍不够理想，有待改善［6］。因此，改善冠心病治疗效果仍是目前急需解决的医疗问题。

EECP 是心脏康复有效技术之一， 其操作方便且为无创技术，在缺血性心脑血管疾病治疗和康复中的应用广泛［7］。EECP 可通过短期血流动力学效应以及增加血流切应力改善缺血症状和血管内皮功能［8］。 本研究亦将EECP 应用于冠心病治疗，结果显示，相对于单纯标准治疗，在标准治疗的基础上进行EECP 治疗的治疗有效率提高，患者肱动脉FMD亦得以提高，与陈怡锡等［9］的研究结果一致。在标准治疗的基础上进行EECP 治疗期间无明显不良反应或并发症发生， 是冠心病安全可行的治疗方案，值得在临床推广应用。

尿微量白蛋白是早期肾损伤评估指标，近年来有多项研究表明，尿微量白蛋白水平的升高与冠心病密切相关，与血管内皮功能相关，且其检测可能用于冠心病病情乃至预后早期评估［10］。 段红艳［11］的研究将增强型体外反搏（EECP）用于糖尿病肾病治疗，结果发现，EECP 治疗可更有效降低糖尿病肾病患者的24h 尿微量白蛋白。 因此，EECP 亦可能降低冠心病患者的尿MAU， 但目前关于此方面研究甚少。 本研究关注EECP 对冠心病患者的尿MAU 水平影响，结果显示，标准治疗有助于降低其尿MAU水平， 在标准治疗的基础上进行ECCP 治疗后患者的尿MAU 水平降低效果更加明显， 这与前面的假设一致， 而患者尿MAU 水平与冠心病病情密切相关， 进一步证实了在标准治疗的基础上进行ECCP治疗改善冠心病病情的有效性。

综上所述， 在冠心病标准治疗的基础上进行EECP 治疗效果良好， 可有效改善血管内皮功能和降低微量白蛋白尿水平，而治疗期间无明显不良反应或并发症发生，可行性安全性良好，可在各医院推广应用，改善冠心病治疗水平。