渐进性肌肉放松训练对老年急性心肌梗死患者PCI术后运动耐力及心理应激反应的影响

杜启新，王云英，陈英赛，谢琪琳

急性心肌梗死（AMI）是中老年人常见疾病，多发生在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，是因冠状动脉急性闭塞，血流中断，而导致的局部心肌缺血性坏死， 其临床表现为持久性胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭伴随发热等［1］。随着社会经济的发展，生活方式和饮食结构的改变， 我国人口老龄化日益严重，AMI 发病率和死亡率也呈逐年上升趋势［2］。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗AMI 的常用手段。 PCI 术创伤小，成功率高，但有研究发现，该治疗方法可引起严重的生理、心理应激反应，导致患者术后易产生焦虑、抑郁等负面情绪，降低治疗依从性，易引发心脏不良事件，影响机体恢复，甚至导致患者死亡［3］。因此，加强术后心理干预，对AMI 患者的预后极其重要。 渐进性肌肉放松训练 （progressive muscle relaxation training，PMRT）是一种逐渐的、有序的使肌肉先紧张后放松的训练方法。近年来，PMRT 已逐渐被应用于医学领域的各个方面，并显示出良好的临床效果［4］。 但目前国内尚未见有关PMRT 应用于行PCI 术的老年AMI 患者的报道。本研究旨在探讨PMRT 干预对老年AMI 患者PCI 术后运动耐力及心理应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性选取2017 年6 月～2020 年6月海南省干部疗养院收治并成功行PCI 术的老年AMI 患者100 例，其中男性53 例，女性47 例，年龄65 ～85 岁，平均年龄（71.51 ± 3.32）岁，依据随机数表法分为观察组和对照组，每组50 例。 纳入标准：符合AMI 临床诊断标准， 发病时间不超过12 h［5］；首次行PCI 术；PCI 手术成功，无夹层、再发AMI等严重并发症；目前没有参加其他肌肉放松训练或心理治疗。 排除标准：伴严重肝肾功能障碍、感染性疾病、恶性肿瘤者；认知障碍或精神疾病者；心肌梗死面积过大，近期存在较高死亡风险者；伴严重肌肉拉伤、背部拉伤及骨折者。 本研究开展前已经本院伦理委员会讨论一致通过，患者及家属均签署知情同意书。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

1.2 方法 对照组予以常规干预，术后应密切观察患者各项生命指征，关注情绪变化，并积极与患者沟通交流，解答患者的疑虑，必要时予以心理疏导，针对产生负面情绪的原因， 实施针对性的心理干预，给予患者积极鼓励。 观察组在对照组基础上予以PMRT 干预。 医护人员均接受了PMRT 的指导和培训，让患者在安静的环境中取放松体位，做深呼吸，指导患者进行肌肉收缩-放松训练，每次肌肉收缩时间为5 ～10 s，放松时间为30 ～40 s。训练顺序依次为：右手、左手、右臂、左臂、头颈部、右肩、左肩、胸部、背部、腹部、右大腿、左大腿、右小腿、左小腿、右脚、左脚。 在最初训练时由医护人员指导，若患者掌握要领后， 可将训练指导语录制成音频，并辅以背景音乐，患者根据指导语可自行在床上进行放松训练。 叮嘱其每天10：00 和17：00 在床上进行放松训练，每次训练时间大约为25 min，以身体耐受程度为宜，持续2 周。

表1 两组老年AMI 患者一般资料比较（例，±s）

表1 两组老年AMI 患者一般资料比较（例，±s）

组别 例数 年龄（岁） 性别 梗死部位男 女 下壁 前壁 前间壁 正后壁观察组 50 71.52 ± 3.28 26 24 21 12 9 8对照组 50 71.49 ± 3.35 27 23 23 11 9 7 t/χ2 值 0.045 0.040 0.201 P 值 0.964 0.841 0.977

1.3 观察指标 （1）运动耐力：分别于术后第5天（干预前）和第14 天（干预后），对患者运动耐力进行评估。 首先让患者进行心肺运动试验（CPET），以功率自行车为运动器械，让患者静做在自行车上3 min，然后让患者进行缓慢蹬车热身3 min，随后根据每个患者自身情况设定增递速率10 ～15 W/min，让患者达到50 ～60 r/min 转速并保持，直到患者出现呼吸困难达到身体最大负荷量终止，通过监护仪对整个过程中患者血压、心电、血氧饱和度进行检测，采用心肺运动测试系统对患者CPET 过程中峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）及无氧阈值（anaerobic threshold，AT）进行测定，同时记录患者在进行CPET 整个过程中的用时（ED）。 VO2peak 为患者在CPET 过程中达到身体最大运动负荷量时的摄氧量；AT 为患者在CPET过程中进行递增负荷运动时，机体从有氧呼吸向无氧呼吸转变的临界点。（2）心理应激反应：分别于干预前后，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对患者焦虑、抑郁程度进行评估［6-7］。 HAMA 与HAMD 分 别 包 含14 个 条 目 和7个条目，运用Likert 5 级评分制，0 分表示无症状，1分表示轻度症状，3 分表示中等程度，3 分表示症状重，4 分表示症状极重。评分越高，代表焦虑、抑郁症状越严重。 （3）生活质量：分别于干预前后，采用心肌梗死多维度量表（MIDAS）对患者生活质量进行评估［8］。 MIDAS 包含情绪反应、躯体活动、依赖性、安全性、担心用药、饮食及药物不良反应7 个亚量表，共35 个条目。 运用Likert 5 级评分制，0 分表示从来不会，1 分表示偶尔会，2 分表示有时会，3 分表示经常会，4 分表示总是会。 评分越高，代表生活质量越差。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组行PCI 术的老年AMI 患者运动耐力比较（±s）

表2 两组行PCI 术的老年AMI 患者运动耐力比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 ED（s） VO2peak［mL/（kg·min）］ AT（W）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 50 351.24 ± 56.63 449.38 ± 64.97a 12.96 ± 3.41 20.98 ± 3.11a 79.56 ± 14.25 101.43 ± 18.35a对照组 50 350.56 ± 57.48 371.59 ± 66.74 12.53 ± 3.52 13.92 ± 3.57 79.32 ± 14.67 85.61 ± 17.49 t 值 0.060 5.906 0.620 10.544 0.083 4.413 P 值 0.953 0.000 0.536 0.000 0.934 0.000

2 结果

2.1 两组患者运动耐力比较 干预前， 两组ED、VO2peak 及AT 比较， 差异均无统计学意义 （P＞0.05）。干预后，观察组ED、VO2peak 及AT 与本组干预前比较均明显增高， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。对照组上述运动耐力指标与本组干预前比较均有所增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组上述运动耐力指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表2。

2.2 两组患者心理应激反应比较 干预前， 两组HAMA 与HAMD 评分比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）。 干预后，两组HAMA 与HAMD 评分与本组干预前比较均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）， 且观察组HAMA 与HAMD 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表3。

2.3 两组患者生活质量比较 干预前，两组情绪反应、躯体活动、依赖性、安全性、担心用药、饮食及药物不良反应7 个维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 干预后，两组情绪反应、躯体活动、依赖性、安全性、担心用药、饮食及药物不良反应7 个维度评分与本组干预前比较均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组上述7 个维度评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表3 两组行PCI 术的老年AMI 患者HAMA 与HAMD评分比较（分，±s）

表3 两组行PCI 术的老年AMI 患者HAMA 与HAMD评分比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

HAMA 评分 HAMD 评分组别 例数 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 50 22.34 ± 2.52 12.77 ± 1.48a 25.57 ± 2.33 15.29 ± 1.71a对照组 50 22.47 ± 2.61 15.62 ± 2.13a 25.49 ± 2.42 21.02 ± 2.05a t 值 0.253 7.770 0.168 15.177 P 值 0.801 0.000 0.867 0.000

表4 两组行PCI 术的老年AMI 患者MIDAS 评分比较（分，±s）

表4 两组行PCI 术的老年AMI 患者MIDAS 评分比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 情绪反应 躯体活动 依赖性 安全性 担心用药 饮食 药物不良反应观察组干预前 50 12.73 ± 0.44 18.67 ± 7.13 9.14 ± 2.07 24.32 ± 5.11 6.46 ± 0.73 9.17 ± 1.31 5.42 ± 0.37干预后 50 8.35 ± 0.97a 9.33 ± 2.14a 4.67 ± 1.01a 11.68 ± 2.15a 2.21 ± 0.52a 3.71 ± 0.97a 1.15 ± 0.27a对照组干预前 50 12.59 ± 0.51 18.72 ± 7.21 9.23 ± 2.16 24.12 ± 5.23 6.34 ± 0.69 9.12 ± 1.33 5.31 ± 0.43干预后 50 10.26 ± 1.07a 14.37 ± 2.68a 6.38 ± 1.25a 13.41 ± 2.32a 4.13 ± 0.51a 6.59 ± 1.02a 3.23 ± 0.36 t 值 9.352 10.391 7.524 3.867 18.640 14.468 32.684 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

AMI 是指由于持久且严重的心肌缺血而导致的部分心肌急性坏死，其特点为发病急，进展快，是老年AMI 患者死亡的最主要原因［9］。 近年来，随着PCI 技术的推广和应用，其已成为AMI 临床首选治疗手段。PCI 不仅可以疏通梗死的冠状动脉，降低心源性休克的死亡率，还可以减少心力衰竭、心律失常等AMI 并发症的发生［10］。研究发现，AMI 患者PCI术后常出现不同程度的焦虑和抑郁情绪，这些负面情绪可提高心脏不良事件的发生率［11］。 本研究中，两组患者PCI 术后第5 天HAMA 和HAMD 评分均提示老年AMI 患者PCI 术后存在明显的焦虑、抑郁情绪。 蒲连美等［12］指出，焦虑、抑郁和AMI 是相互影响的，焦虑与抑郁可导致血小板聚集，同时使血管内皮发生病理性改变，升高血脂和血压，进而诱发动脉粥样硬化，最终导致AMI；而AMI 可通过术后炎症和肿瘤坏死因子α 两种机制诱发焦虑与抑郁。 也有研究报道，AMI 患者PCI 术后可促进体内一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成，NO 介导血脑屏障功能改变的分子机制较为复杂，但血脑屏障功能改变以及大脑中央前回NO 的聚集也可能是AMI术后抑郁的原因［13］。 孔晓琳等［14］研究显示，伴焦虑、抑郁的AMI 患者PCI 术后并发症发生率约为无焦虑、抑郁的AMI 患者的5 倍。 因此，对AMI 患者行PCI 术后进行心理干预、缓解负面情绪，对AMI 患者预后和改善其生活质量具有重要意义。

日常生活中，当人们心情紧张时，不但情绪上紧张、焦虑、恐惧，而且全身肌肉也会变得僵硬沉重；但紧张情绪放松后，僵硬的肌肉也会通过按摩、睡眠等形式松弛下来。 基于上述原理，PMRT 就是通过训练个体可以随意放松全身肌肉，从而达到随意控制全身肌肉的紧张程度，间接缓解紧张、焦虑、抑郁等负面情绪的目的。 这种放松训练不仅可以影响肌肉骨骼系统，还可使大脑皮层处于较低的唤醒水平，对身体各个器官功能起到调节作用。 目前，PMRT 以作为心理康复治疗方法之一被广泛应用于临床。 PMRT 尽管对缓解期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能无显著影响，但可显著改善其运动耐力和日常生活能力，减轻焦虑和抑郁程度。 杨洋［15］指出，PMRT 可明显缓解心胸外科术后患者抑郁与焦虑等不良心理状态，改善睡眠质量，提高生活质量。吕 绍 昆 等［16］研 究 发 现，PMRT 对AMI 患 者 有 良 好的心理干预作用；与常规治疗相比，加用PMRT 干预后焦虑下降幅度显著增加，生活质量显著提高。本研究结果显示，干预后，观察组ED、VO2peak 及AT 与本组干预前比较均明显增高， 且观察组显著高于对照组，表明PMRT 可显著提高老年AMI 患者PCI 术后运动耐力， 分析其原因可能是患者参与运动的肌群因PMRT 而得到缓解， 减轻了身体负担，同时加快了能量恢复和乳酸分解，从而提高了肌肉力量和延长了工作时间。 干预后， 两组HAMA 与HAMD 评分与本组干预前比较均明显降低，且观察组HAMA 与HAMD 评分均显著低于对照组； 两组生活质量评分与本组干预前比较均明显降低，且观察组生活质量评分显著低于对照组，表明PMRT 可显著改善老年AMI 患者PCI 术后焦虑与抑郁情绪，提高其生活质量。

综上所述， 对行PCI 术的老年AMI 患者实施PMRT 干预，可有效改善其运动耐力以及焦虑、抑郁不良心理应激，提高生活质量。