双侧髂内动脉置管联合剖宫产术对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者应激状态、子宫切除及新生儿影响

姚岳红 何雪莲

四川省妇幼保健院 (成都，610000)

近年我国剖宫产率和高龄产妇率均呈上升趋势[1]，导致瘢痕处妊娠、胎盘植入、前置胎盘等不良并发症发病率呈现高发趋势。前置胎盘常伴有胎盘植入，在妊娠和分娩期均较危险，大出血及大出血导致的并发症[2-3]。严重者会丧失了生育能力，严重影响患者生存质量[4-6]。彩超或核磁共振提示胎盘植入，孕满36周后在充足备血情况下，在腹主动脉球囊阻断下行剖宫产术，可明显减少出血量，避免因大出血而发生失血性休克，有子宫切除的可能；如果未合并胎盘植入，孕满37周后在充分备血情况下择期行剖宫产术，同时需做好预防产后出血的准备工作[7-8]。本研究探讨双侧髂内动脉置管联合剖宫产术对凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇应激状态、子宫切除及新生儿Apgar评分的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般性资料

经过本院伦理委员会审核批准。选取2018年6月-2019年12月本院接受治疗的103例凶险性前置胎盘合并胎盘置入产妇，按照治疗方法不同分为观察组(57例)和对照组(46例)。纳入与排除标准：符合凶险性前置胎盘相关诊断标准[9]，28周孕周后经超声等影像学检查明确；年龄19～40岁，继往存在流产史或妊娠史，单活胎妊娠，不存在胎儿宫内发育异常、宫内窘迫等，产妇无严重的妊娠并发症。排除合并妊娠高血压、糖尿病、心脏病、血小板减少、甲状腺异常等并发症的患者；排除肝肾功能异常、循环系统障碍、凝血功能障碍、免疫系统疾病、原发性癌症的患者；排除头盆不对称、多胎妊娠、胎盘早剥、胎盘黏连、子宫畸形的患者；排除存在手术禁忌症、精神病史、药物依赖史或吸毒史、依从性较差。剔除临床病理资料不全、不愿配合接受本研究、中途转院的脱落病例。产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术均由同一团队完成；采取硬膜外麻醉行剖宫产术。对照组取出婴儿后，行子宫动脉结扎术和子宫下段横行环状压迫缝合修补术, 采用常规药物加强宫缩能力，在子宫切口左侧下缘2～4cm缝合，由前壁到后壁贯穿缝合，打结，情况必要时切除子宫以抢救产妇。观察组剖宫术前采取双侧髂内动脉球囊导管术进行血管栓塞，局部麻醉后，采取改良Seldinger穿刺技术入路，确定球囊封堵位置，埋入动脉鞘后于双侧髂内动脉成功后，超滑导丝引导下将5F Cobra导管送至动脉内，使用对比剂充盈导管并采取实时造影, 撤出导丝并将球囊导管体外段，固定封堵，排空导管并将部分导管裸露在患者体外段,双侧均行球囊介入后转移至手术史采取同对照组的剖宫产术式，胎儿取出后以生理盐水充盈双侧球囊导管，进一步阻断髂内动脉的血流，观察胎盘植入情况，并决定是否切除子宫；剖宫产结束后24h内取出球囊，进行加压包扎并给予双下肢制动。

1.3 观察指标

手术时间(包括置管时间)、术中出血量、术中输血量、子宫切除率、术后24h出血量，术中监测患者动脉压(MAP)、心率(HR)，检测患者术中血清皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、肾上腺素(E)，统计术后并发症与婴儿出生1min、5min Apgar评分，对比新生儿呼吸情况[10-11]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

对照组年龄(30.6±2.8)岁(25～37岁)，分娩孕周(39.0±1.2)周(38～41周)，妊娠(2.9±0.3)次(2～6次)，体重(62.5±4.4)kg(55～70kg)；观察组年龄(31.0±2.8)岁(25～37岁)，分娩孕周(39.2±1.2)周(38～41周)，妊娠(3.0±0.4)次(2～6次)，体重(63.0±4.2)kg(55～70kg)。两组产妇一般临床资料对比无差异(P>0.05)。

2.2 手术指标

对照组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后24h出血量均高于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况指标对比

2.3 产妇应激反应指标

两组均出现不同程度的应激反应，对照组术中HR、MAP、血清Cor、ACTH、E水平均高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇术中应激反应指标对比

2.4 并发症及子宫切除

对照组感染3例、失血性休克3例、子宫切除9例，子宫切除率(19.6%，9/46)、术后并发症率(32.6%，15/46)；观察组感染2例、失血性休克1例、子宫切除3例，子宫切除率(5.3%，3/57)、术后并发症(10.5%，6/57)。术后并发症和子宫切除率对照组高于观察组(P<0.05)。

2.5 新生儿呼吸窘迫

两组产妇均顺利分娩，未发生新生儿呼吸窘迫情况，对照组新生儿出生1min、5min Apgar评分(8.43±0.73分)、(8.93±0.43分)与观察组(8.52±0.71分)、(8.99±0.43分)无差异(P>0.05)。

3 讨论

前置胎盘的位置则距离宫颈内口较近，甚至已覆盖宫颈内口；存在剖宫产史产妇，胎盘覆盖于切口瘢痕上，胎盘组织距离宫颈口较近会进一步加重危险性，造成出血，形成凶险性前置胎盘。第一胎剖宫产子宫有前壁斑痕时，凶险性前置胎盘除了胎盘完全覆盖宫颈内口以外，胎盘还和子宫斑痕有植入为凶险性前置胎盘。更容易发分娩时和产后大量出血。对于凶险性前置胎盘，孕34～36周择期终止妊娠，否则胎盘在覆盖到宫颈内口又和子宫的瘢痕处有植入，一旦发生大出血可导致产妇及新生儿死亡[12-13]。凶险性前置胎盘治疗较为困难，大部分患者需手术治疗，甚至切除子宫[14]。而术中产妇的应激情况往往导致体征和相关功能[15]，因此需密切检测产妇应激状况。

传统剖宫产后对产妇进行结扎、缝合修补术治疗，有效降低了产妇的死亡率，但存在子宫切除率较高的风险[16]。对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者采用双侧髂内动脉置管联合剖宫产术治疗,可有效减少分娩出血量,降低子宫切除率及并发症发生率,促进术后恢复,且对新生儿无不良影响。子宫内主要供血来源为髂内动脉前支，因而髂内动脉栓塞术可通过球囊导管的预先放置，达到暂时髂内动脉血流量降低、动脉压下降，从而控制子宫出血量[17]。其次，该术式能够提供较为清晰的手术视野，通过造影剂的颜色差别准确识别活动性出血，在国内外均得到应用[18]。本研究进一步验证了双侧髂内动脉术前置管术的效果，观察组出血情况、手术时间、应激情况、子宫切除率及并发症情况均较对照组好，新生儿Apgar评分未见增加，说明术前双侧髂内动脉置管术未影响新生儿结局。

综上所述，双侧髂内动脉置管联合剖宫产术治疗对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的术中应激反应情况更小、手术更佳且能降低子宫切除率，改善母婴结局。