基于每搏输出量最大化的目标导向液体治疗在断指再植手术中的应用

何小义 邹学军 刘格

三峡大学附属仁和医院麻醉科（湖北宜昌443001）

目标导向液体治疗（goal-directed fliud therapy，GDFT）是加速康复外科（ERAS）中重要的液体治疗策略，该策略通过监测血流动力学指标，根据患者全身情况和容量状态进行个性化输液，将患者的心输出量和组织氧供提高到最佳状态，维持血流动力学平衡［1］，改善手术患者的预后［2-3］，GDFT目前主要用于危重症患者及全麻手术患者，在中小手术或区域阻滞中鲜有报道［4］。本研究将基于每搏输出量最大化的目标导向液体治疗应用于臂丛神经阻滞下断指再植手术中，观察其对患者血流动力学和炎性因子水平变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月至2020年3月本院在臂丛神经阻滞下行断指再植手术患者40 例，年龄16 ～60 岁，ASAⅠ-Ⅱ级，受伤时间6 h 以内，根据随机数字表法将患者分为两组：常规补液组（C 组）和目标导向液体治疗组（G 组），每组20 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者入室后开放静脉，3 mL/min鼻饲氧，连接LIFEGARD ICG 无创心阻抗血液动力学监测系统持续监测平均动脉压（MAP）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）等指标。应用超声仪在超声引导下行肌间沟入路单次臂丛神经阻滞，局麻用药为1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液20～25 mL。阻滞成功的标志为：患者诉麻醉侧上肢麻木并且上肢抬起时沉重感直至上肢不能抬起，患肢表浅血管扩张，对疼痛刺激反应消失，所有患者均由同一组麻醉医生实施臂丛神经阻滞。

1.3 围术期容量管理方法所有患者入室后以3 mL/（kg·h）持续输注静滴乳酸钠林格注射液。常规补液组：根据患者血压、心率等血流动力学指标行常规液体治疗，即：输入液体总量＝术前及麻醉手术中生理需要量+围术期液体再分布量+失血量。术前及麻醉手术中生理需要量根据“4-2-1”法则以平衡液补充。维持血压（收缩压90 ～120 mmHg/舒张压60 ～75 mmHg）或不低于基础值的20%。当血压低于基础值的20%时给予快速补液治疗，必要时给予血管活性药物甲氧明治疗。目标导向液体治疗组：SV 为监测指标，在5 ～10 min 内给予约200 ～250 mL 的液体进行冲击试验，若SV 迅速升高超过10%，则表明患者的前负荷过低，容量不足，重复该实验直至SV 的升高＜10%，此时即为患者容量的SV最大化。两组患者术中均采用胶体液和晶体液联合输注，快速补液时使用胶体羟乙基淀粉（130/0.4），维持输注时以晶体液为主。

1.4 观察指标分别记录入室后基础值（T0）、手术开始即刻（T1）、手术结束时（T2）共3 个时间点的MAP、SV、CO 值，在T1、T2两个时间点各抽取桡动脉血两管，一管立即检测血乳酸值（BL），对另一试管的血液标本储存在-80 ℃冰箱，1 周内用ELISA法检测IL-1β、IL-10 值。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，两样本均数比较采用两独立样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料采用行列表的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较G 组与C 组患者在性别、年龄、体质量、术前禁食水时间及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

注：G 组与C 组比较，P ＞0.05

别（男性/别女） （年岁龄）体（质kg）量 术时前间禁（食h）水 手（术mi时n）间组C 组G 组14/6 15/5 38.7±10.0 42.1±9.0 68.4±12.6 63.9±10.9 6.0±2.8 6.3±1.7 160.0±60.6 155.0±57.0

2.2 两组患者术中晶体液胶体液用量比较G 组与C 组患者比较，术中晶体液输入量差异无统计学意义（P＞0.05），G 组术中胶体输注量明显大于C 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中晶体液、胶体液用量比较Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

表2 两组患者术中晶体液、胶体液用量比较Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

注：G 组与C 组比较，aP ＜0.05

别晶体液量（mL） 胶体液量（mL）组740±319445±156组C G 组725±166 770±115a

2.3 两组患者的血流动力学指标比较组内比较，与T0时刻比较，G 组患者T1、T2时刻MAP、SV、CO 明显增加（P＜0.05）；组间比较，与C 组患者T1、T2同时刻比较，G 组MAP、SV、CO 明显增加（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamic index between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

2.4 两组患者动脉血Lac、IL-1β、IL-10 比较与T1时刻比较，C 组患者T2时刻Lac、IL-1β、IL-6 升高明显（P＜0.05）。G 组患者T2时刻三项指标较T1时刻增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。G 组患者与C 组患者在T2时刻三项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者动脉血Lac、IL-1β、IL-10 的比较Tab.4 Comparison of Lac，IL-1β，IL-10 between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

3 讨论

断指再植技术目前已发展成手外科较成熟的技术之一，不断提高断指再植成活率是需要临床医师关注的问题［5］。影响再植成活率的因素较多，包括致伤特点及就诊时间、再植手术及术后护理、患者的心理因素以及术中长时间止血带应用引起的肢体再灌注损伤等因素［6］。断指患者在术前已经存在失血、失液，有效循环下降，而且断指的患者会出现不良的情绪，机体处于应激状态，交感神经兴奋可引起外周血管收缩，微循环灌注不足［7］。围术期过多或过少补液均会对患者造成不利影响［8-9］。

GDFT 是指通过监测血流动力学等指标判断患者对液体的需求，指导术中液体及血管活性药物的应用，达到最优组织灌注，减少炎症反应及改善患者预后。本研究结果显示，患者术中维持相对高水平的CO 有利于手指末梢的血液循环及保证充足的血供氧供，减少无氧代谢的发生［9-10］。上肢止血带的应用使骨骼肌产生大量的乳酸，通过监测动脉血乳酸值，可了解缺血肢体微循环灌注不足情况，判断患者预后［11-12］。

本研究将目标导向液体治疗应用于断指再植术中，通过比较术前术后的动脉血乳酸，显示常规补液组手术结束时乳酸明显升高，而目标导向组手术结束时乳酸值和术前比仅略有升高，且和对照组比差异有显著性，提示采用每搏量最大化的液体管理策略能动态优化微循环灌注，减轻止血带远端缺血缺氧的表现［13］。IL-1β为一种促炎活性因子，能诱导T、B 淋巴细胞等多种细胞产生细胞因子IL-6、TNF-α等［14-15］。本组结果提示GDFT 用于断肢再植手术中可以明显抑制炎症因子的表达水平。

因此，基于每搏量最大化的GDFT 应用于断指再植手术中，能维持患者血流动力学稳定，促进微循环灌注，抑制炎症因子的产生，减轻止血带引起的缺血再灌注损伤反应。