同种异体腓骨段在重建骨质疏松肱骨近端骨折内侧柱中的应用

王兴征，葛文杰，刘晓峰

无锡市中医医院创伤骨科，江苏无锡 214001

肱骨近端骨折发生率随年龄增长增加，60 岁以上是发病的高峰年龄段[1]，由于骨质疏松，骨质下降，肱骨头中间呈蛋壳样中空，很难有效固定，切开复位通常内固定放置于前外侧，由于内侧柱粉碎缺乏内侧支撑，易导致内固定切割失效， 造成手术失败。 自2019 年1 月—2021 年5月采用切开复位同种异体腓骨段重建内侧柱结合肱骨近端解剖锁定钢板PHILOS 治疗Neer Ⅲ、 Ⅳ型肱骨近端骨折32 例，临床疗效优良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 32 例患者,女 22 例,男 10 例；年龄 61～82 岁，中位年龄69.3 岁；左侧10 例,右侧22 例，合并同侧桡骨远端骨折1 例；骨折分型为Neer 三部分骨折20 例、四部分骨折12 例。 术前X 线， 常规行螺旋CT 及三维重建图像检查，老年患者合并内科疾病经治疗后稳定，日常服用抗凝药物， 术前更换为短效抗凝药物有利于减少术中失血[1]。手术时间约50～90 min，中位时间75 min。 内固定材料产品为PHILOS 钢板，植骨材料同种异体腓骨段，山西奥瑞生物材料有限公司生产，规格L100 mm，1 根。

1.2 方法

手术方法:采用全麻,沙滩椅位，消毒术野，常规包手，以便术中活动肩关节透视确认内固定长度及位置。 切口自肩峰前外角，平行三角肌纤维朝向肱骨外上髁，长约8 cm，从三角肌前侧和中间头之间 （肱骨近端的乏血管区）进入，用手指顺纤维方向钝性分离三角肌头部，避免暴力，在肩峰下约6 cm，大结节远端3.5 cm 处，用手扪及腋神经前运动支，注意保护。 显露近端骨折线及大小结节，分别于大小结节腱骨结合处缝线， 用以复位骨片及控制肱骨头旋转。 骨折外翻移位时，异体腓骨段由骨折线处置入向远端髓腔，牵引使腓骨段近端位于肱骨头软骨下骨，以腓骨段为杠杆，结合缝线牵拉，以内侧皮质为铰链，使外侧逐步抬起，内后倾肱骨头逐步复位。 内翻移位时反之。 必要时结合多枚带螺纹克氏针作为操纵杆撬拨复位，C 臂机透视下建立内侧柱，复位骨距。 结节间沟作为复位解剖标志，确认复位后，腋神经下置入接骨板，位于结节间沟后侧大结节下方各0.5 cm，即前后旋动脉发出的升动脉之间的乏血管区。 螺钉也可通过腓骨段固定，加强对肱骨头支撑。反复AP 位及Y 位的透视，避免螺钉进入关节内。牵引缝线，穿过接骨板缝合孔固定大小结节，关闭切口，内置负压引流。

2 结果

术后常规预防感染，患肢腕颈带悬吊，麻醉消退后即可行健侧手保护下肩关节小幅度钟摆样训练， 辅助下前屈外展锻炼，或利用CPM 进行前屈练习。 6 周内避免主动外展外旋活动。 分别于术后，术后 4、8、16 周复查 X 线，内固定无切割失效，有4 例复位较术后部分丢失,颈干角较术前减少，2 例可见肱骨头密度坏死改变，无肱骨头塌陷，无明显症状，2 例大结节复位丢失，再移位高于肱骨头，形成撞击，二次去除内固定并截骨修复肩袖，肩关节术后评分较低。 患者伤口均一期愈合，均获得随访。 采用Constant-Murley 的肩关节评分系统， 对患者肩关节分别从疼痛、日常生活、主动活动范围、力量等进行评分，结果发现平均肩关节活动度为前屈 103°、外展 93.4°、外旋 31.4°、内旋约至平L4 棘突, 肩关节Constant-Murley 评分中位评分为 86.63 分,优良率占 93.75%，该组 32 例中优 24 例，良 6例，有2 例术后体温一过性升高，＜38.5℃，排除感染，经对症处理后恢复正常，4 例原有患侧肩周炎病史， 功能锻炼配合度较差，但均优于术前评分。 患者平均随访14 个月(4～20 个月)。 见图 1。

图1 术前术后X 线

3 讨论

肱骨近端骨折在全身骨折中占比约5%，老年患者占74.5%，大部分属于较低能量损伤，如跌扑滑倒。 由于其反应能力及身体协调能力下降， 当摔倒时通常大部分身体的重量集中于骨折部位，从而局部承受较大能量，虽不同于车祸等高能量损伤，但由于内在骨质疏松，Neer 三部分以上骨折在肱骨近端骨折中占到较高比例达4.8%[2]。随着我国进入老龄化社会，其比例会更高。

对于简单骨折，目前保守手法治疗和微创手术不失为合适的选择[3-5]，对于大部分Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折切开复位仍是首选。一般切开复位通常内固定放置于前外侧，而成功进行切开复位内固定需要内侧和外侧柱的支撑。 该组病例为老年骨质疏松患者，其内侧骨皮质常为粉碎性骨折，内侧柱由于失去必要的支撑，是导致内固定失效危险因素，对此类骨折内侧柱的重建是必要的[6]。 对于内侧骨皮质粉碎性骨折, 不能单独使用外侧内固定，均需一期植骨,可采用自体髂骨植骨或肱骨近端髓内植入异体腓骨条[7-9]。 腓骨段为内侧柱恢复提供了必要的骨性支撑， 同时恢复了肱骨头高度及肩袖张力，有助于肱骨大小结节缝合聚拢，在较小张力下愈合。

由于取自体腓骨其固有的缺陷，如另外切口，腓总神经损伤可能，下肢承重失衡影响等，而并不宜临床推广。采用同种异体腓骨段， 不仅能在内侧柱提供力学上的支撑，同时能够在术中根据骨折的不同类型，利用腓骨段其较高强度作为杠杆进行骨折复位， 且螺钉可通过腓骨段固定把持力更强，生物力学研究表明,这种支撑比单独使用锁定接骨板的坚强牢固度增加3.84 倍[10]。 能够在严重骨质疏松患者获得良好的切开复位内固定效果。 而且即使失败仍可采用假体置换作为补救手段， 而不必以假体置换作为第一治疗选择。 该组病例所有术口均甲级愈合，有2 例术后体温一过性升高（＜38.5℃），排除感染，经对症处理后恢复正常，不能排除免疫排斥反应。 该文认为对于此类采取异体骨植骨可能出现排异反应的建议负压引流可以适当延长放置时间，必要时小剂量应用激素。 该研究一般放置48 h 或更长时间。 肱骨头坏死发生后患者通常没有症状[10]，与其肩关节功能要求更多在活动范围而非负重有关，该组未见明显症状性肱骨头缺血性坏死。 肩关节术后僵硬、 功能影响， 尤其活动范围受限是其常见并发症，而一般认为制动时间越长，功能障碍越大。 术后科学的康复尤为重要，即使骨折愈合并不意味着治疗结束，仍有较漫长的康复阶段， 而进行良好的复位及有效的内固定可为其创造先决条件，早期就可以进行康复锻炼。

综上所述， 良好的复位及内侧距的支撑能够防止老年骨质疏松肱骨近端粉碎骨折术后内翻塌陷及螺钉拔出导致内固定失效。 应用髓腔内同种异体腓骨段结合锁定接骨板治疗老年骨质疏松肱骨近端骨折可取得可靠的固定效果，为以后取得良好的肩关节功能恢复创造条件。