超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞在老年股骨颈骨折人工关节置换术中的应用效果

2021-03-17韦薇刘海萍

世界复合医学 2021年12期

韦薇，刘海萍

广西贵港市中西医结合骨科医院麻醉科，广西贵港 537100

由于老龄化日益严重，髋部骨折的老年患者也越来越多，而一旦发生髋部股骨颈骨折就会带给老年患者诸多不利的生理影响，及时手术就成了必要的选择。但是由于老年患者常并发骨质疏松、高血压、糖尿病，且常伴有心脑血管、呼吸系统疾病、神经系统疾病，导致老年人在髋部骨折围术期承受巨大痛苦，严重时可能影响其生命安全，良好的镇痛与麻醉手段就成了至关重要的一步，以往的手术采取全身麻醉，而手术前的镇痛采用椎管麻醉，但是由于骨折疼痛导致患者处于强迫体位，要想摆放理想的椎管内麻醉穿刺体位对于已经忍受着剧痛的老年患者来讲极为不易，且在移位过程中由于强烈痛觉刺激可能引起心脑血管并发症。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）常用于髋部骨折患者的围术期镇痛，可大大减轻老年患者术前的痛苦。近几年，超声技术应用于FICB 的方法日益成熟，使麻醉医师的操作更加精准的同时使患者的术前镇痛成功率更高、更及时。该文结合了腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）联合椎管内麻醉与单纯椎管内麻醉方式，选取2020 年7 月—2021 年7 月该院收治的股骨颈骨折老年患者60 例，探讨研究两种麻醉方法在老年股骨颈骨折人工关节置换术围术期中的影响及镇痛效应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院行股骨颈骨折人工关节置换（包括人工股骨头置换）术的老年患者60 例为研究对象。随机分为观察组（C 组）和对照组（N 组），各 30 例。纳入标准：美国麻醉师协会 ASA 分级为Ⅰ～Ⅳ级；患者年龄65～100 岁；实施手术时间≤4 h；患者或其家属均同意签署麻醉知情同意书；患者具有沟通能力。排除标准：患者有局部麻醉药过敏史、出凝血异常，穿刺部位有解剖变异或者局部感染及神经肌肉系统疾病史、疼痛评分不能沟通患者；患者或者患者家属拒绝神经阻滞，术后病情不平稳非计划内入住ICU 患者；有严重系统性疾病患者，免疫缺陷综合征患者，精神心理疾病患者如抑郁症、人格分裂等。对照组男17 例，女 13 例；年龄 65～88 岁，平均（77.42±5.91）岁；体质量 44～73 kg，平均（57.84±6.27）kg。观察组男 19 例，女 11例；年龄 64～83 岁，平均（74.89±2.08）岁；体质量 43～80 kg，平均（60.17±7.39） kg。不同组间患者的年龄和体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

C 组（S-FICB 联合椎管内麻醉）患者术前禁食8 h，禁水2 h，在麻醉准备间建立静脉通道、常规监测氧饱和度、无创血压、心电图、呼吸频率、面罩吸氧，严格按照无菌操作流程应用自行研制的区域阻滞专用车实施S-FICB，操作轻柔、定位准确。在耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处将5～10 MHz 的高频线阵探头垂直放置于腹股沟韧带处，探头中点位于腹股沟韧带上方，辨别“领结征”（腹内斜肌和缝匠肌），确定髂筋膜后,见图1，实施S-FICB，使用22 G 短斜面穿刺针，采用平面内技术定位穿刺点，在超声下将神经穿刺针由尾侧向头侧进针，始终保持进针路径清晰，当针尖穿过髂筋膜进入髂筋膜间隙后，再回抽无血后，先给予2 mL 生理盐水，见髂肌下移以评估针尖位置正确，回吸阴性后，超声引导下单次注入0.3%浓度的盐酸罗哌卡因30～35 mL (国药准字H20103636, 规格:10 mL∶100 mg）,以药液逐渐向头侧和深面扩散判断为阻滞完成,见图2。 S-FICB 20 min 后在手术室给予患者咪达唑仑（0.05～0.1 mg/kg，总量不超过 2 mg）缓慢静脉推注后严格按照无菌操作流程实施椎管内麻醉，术后实施静脉镇痛（氢吗啡酮8 mg，托烷司琼 4 mg，咪达唑仑 5 mg，诺扬 2 mg，0.9%氯化钠110 mL）。

图1 “领结征”髂筋膜解剖图Figure 1 Anatomy of iliac fascia with "bow tie sign"

图2 “领结征”腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞Figure 2 "Tie sign" iliac fascial space block above inguinal ligament

N 组（单纯椎管内麻醉组）未行FICB，术前准备方法、椎管内麻醉方法，术后镇痛方法与C 组相同。

1.3 观察指标

观察指标包括患者椎管内麻醉体位摆放时(T1)、切皮前(T2)、切皮后(T3)及术毕(T4)等体位变动时不同时间点的疼痛评分、血流动力学情况及呼吸情况；术中血管活性药物用药情况、手术时间、术中出血量；记录患者术毕4、8、12 h 的疼痛评分，第1 次补救镇痛时间、补救镇痛次数、术后镇痛不良反应(恶心呕吐、血压低于基础血压20%、神经损伤、尿潴留、头晕等情况)发生率；术后满意度（评分与患者满意程度成正相关）的调查。

1.4 评定标准

利用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度[1]，0分为无痛状态；≤2 分为轻度疼痛，能够忍受，能够正常生活和睡眠；≤4 分为中度疼痛，适当影响患者睡眠需要止痛药；≤6 分为重度疼痛，影响睡眠，需要麻醉止痛药；≤8分为剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状；≤10 分令人无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状，或被动体位。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用（）来表示，进行 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间HR 比较

在 T1、T4 时，C 组的 HR 低于 N 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在 T2、T3 时，两组的 HR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者不同时间 HR 比较[（）,次/min]Table 1 HR was compared between the two groups at different time[（）,times/min]

组别 T1 T2 T3 T4 N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值87.02±4.80 78.79±8.16 4.760＜0.05 84.75±9.63 85.95±5.37-0.600＞0.05 81.23±5.02 79.30±9.06 1.020＞0.05 79.97±10.58 70.28±8.70 3.880＜0.05

2.2 两组不同时间MAP 比较

在 T1、T4 时，C 组的 MAP 低于 N 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在 T2、T3 时，两组的 MAP 比较其差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者不同时间 MAP 比较[（）,mmHg]Table 2 MAP was compared between the two groups at different time[（）,mmHg]

组别 T1 T2 T3 T4 N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值92.72±9.02 86.16±12.69 2.310＜0.05 100.98±12.76 99.43±14.75 0.440＞0.05 98.48±11.81 101.17±10.46-0.930＞0.05 109.36±9.91 101.91±9.82 2.920＜0.05

2.3 两组不同时间VAS 比较

在 T1、T4 时，C 组的 VAS 低于 N 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在 T2、T3 时，两组的 VAS 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者不同时间 VAS 比较[（）,分]Table 3 VAS was compared between the two groups at different time[（）,points]

组别 T1 T2 T3 T4 N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值5.65±1.05 4.43±0.98 5.380＜0.05 4.03±0.92 3.95±1.01 0.030＞0.05 3.84±1.03 3.38±1.19 0.060＞0.05 2.75±1.08 2.45±1.98 5.300＜0.05

2.4 两组不同时间SpO2 比较

在 T1、T2、T3、T4 时两组的 SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组患者不同时间 SpO2 比较[（）,%]Table 4 SpO2 was compared between the two groups at different time[（）,%]

组别T1T2T3 T4 N 组（n=30）C 组（n=30）t 值P 值98.25±0.72 94.04±0.54-0.210＞0.05 95.83±0.32 98.06±0.96 0.040＞0.05 99.73±0.54 93.92±0.37-1.240＞0.05 94.09±0.32 93.13±0.56 0.140＞0.05

2.5 两组术中血管活性药物用药情况、手术时间及手术期间出血量比较

两组患者的手术时间对比，差异无统计学差异（P＞0.05）；而C 组术中血管活性药物用药情况及手术期间出血量少于 N 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组患者术中血管活性药物用药情况、手术时间及手术期间出血量比较（）Table 5 Comparison of intraoperative tube active drug use,operation time and blood loss during operation between the two groups（）

组别血管活性药物用药次数（次）手术时间(min) 术间出血量(mL)N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值1.32±0.53 0.72±0.42 12.640＜0.05 65.32±9.72 70.78±7.97 0.670＞0.05 254.76±36.74 201.21±31.92 0.050＜0.05

2.6 两组患者术毕 4、8、12 h 的疼痛评分比较

在术毕 4、8、12 h 的疼痛评分比较，C 组疼痛评分均低于 N 组，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表 6。

表6 两组患者术毕 4、8、12 h 的疼痛评分比较[（）,分]Table 6 Comparison of pain scores of between the two groups patients at 4 h, 8 h, and 12 hours after the operation[（）,points]

组别 4 h 8 h 12 h N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值3.02±1.32 2.01±1.04 3.130＜0.05 2.68±1.93 1.83±1.27 5.210＜0.05 2.95±1.53 1.53±0.96 5.650＜0.05

2.7 两组其他评价指标比较

C 组的第1 次补救镇痛时间比N 组长，补救镇痛次数少，术后不良反应发生率低（C 组2 例不良反应占6.67%；N 组12 例不良反应占 40.00%），术后满意度高（分数与满意度成正比），差异有统计学意义（P＜0.05)。见表7。

表7 两组患者其他评价指标比较（）Table 7 Comparison of other evaluation indicators between the two groups（）

组别第一次补救镇痛时间（min）（min）补救镇痛次数术后不良反应发生率（%）补救镇痛次数（次）术后不良反应发生率（%）术后满意度（分）术后满意度（分）N 组(n=30)C 组(n=30)t 值P 值（n=30）N （n=30） 71.93±11.4 199.56±8.51-49.130＜0.05 71.9311.4 199.56±8.51-49.130 0.05 7.50±2.03 3.57±1.45 8.630＜0.05 7.5±2.03 3.57±1.45 8.630＜0.05 40.00±50.00 6.67±25.00 3.270＜0.05 4.00±5.00.67±25.00 3.270＜.05 5.30±1.44 8.90±1.67-8.940＜0.05 5.3±1.44 8.9±1.67-8.940＜0.05

3 讨论

骨折是老年人在日常生活中极易发生的疾病，其中髋部骨折则占老年人全身骨折发生率的20%以上[2]，髋部骨折一旦发生就会有许多后遗症，影响患者生活，在早期,患有严重心脑血管疾病的老年患者无法接受手术治疗，只能卧床休养，等待愈合，最终许多患者会因长期卧床而诱发自身的肺部感染或者血栓及关节僵硬等疾病。一般来说，股骨头坏死是股骨颈骨折中最容易出现的病症，如果治疗不当就会使患者髋关节的活动功能障碍[3]，即致残，如果发展严重还可能致死。研究表明，倘若患者没有严重的手术禁忌，就应尽快进行手术治疗[4]，手术是治疗髋部骨折的最好方法[5]，以往对髋部骨折手术的麻醉方法有全身麻醉法及椎管内麻醉法。全身麻醉对身体各方面机能较好的成年人来讲不失为一种较好的选择，在进行全麻手术时，多采用静脉全麻，或者气管插管联合静脉持续泵注。但是全身麻醉对于老年人来讲，有各种不良影响，沈洋等[2]对髋骨折手术的80 例老年患者分别进行了40 例的FICB（研究组）和40 例的静脉全身麻醉（对照组）对比研究其镇痛效果，发现在术后研究组有2 例（5.0%）患者服用镇痛药泰勒宁，平均用药量1 片/次；而对照组有9 例（22.5%）患者服用泰勒宁，平均用药量 2 片/次。同时，在他们的研究过程中研究组出现1 例（2.5%）不良反应；对照组出现6 例（15.0%）不良反应情况。

还有研究显示，老年患者接受手术后可能会出现认知功能障碍，而其中的发病机制至今未完全清楚，有相关研究指出这可能与麻醉有关，但也有研究表示术前镇痛不足会导致患者术后发生认知功能受损[6-7]，据分析，这种症状一般发生在患者接受手术后的第1 天，而大概会在1后周恢复正常[8-10]。同时，老年人多患有心脏病、高血压等疾病，各方面的机能较差，实施全身麻醉可能会导致患者在手术中呼吸困难，心、脑、肾等重要器官受到损害，目前，此手术中腰硬联合椎管内麻醉为临床常用的麻醉方式之一，该方法的优点是操作方便、见效快和局麻药用量小，且对患者的身体健康影响小。

然而在使用有效的方法进行手术之前，想让不同体位的患者在疼痛中配合治疗都是困难的，一旦发生髋部骨折患者自身痛感将非常强烈，想配合医生改变体位或者翻身是非常痛苦的[11]，可能会因剧痛而产生强烈的应激反应和血流动力学变化，这样会间接导致他们出现心肌梗死、脑溢血等严重的心脑血管疾病，大大地增加了患者感染和血栓的风险[2]。因此及时而有效的镇痛措施必然是实施老年人股骨颈骨折关节置换手术中至关重要的一步。

FICB 是下肢外周神经阻滞方法之一，髂筋膜间隙是一种潜在间隙，髂筋膜下覆盖着股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经等，髂筋膜是髂筋膜间隙的前界，髂腰肌肉是后界。越来越多的研究表明，FICB 能够充分缓解患者术前的剧痛，甚至能够在围术期提供40 h 左右的镇痛作用，并有效地减少并发症[6]。以往的FICB 技术采用的是解剖定位盲穿法，这种方法有较高的误差率，而且所需要的局麻药物药量较大[12]，并且是在腹股沟韧带下方实施的，这样就有可能面临着患者闭孔神经和股外侧皮神经阻滞不全的问题[13]。有临床研究明确表示体表定位腹股沟韧带下入路的FICB 具有局限性[14-15]。目前，已经有多名学者提出S-FICB，由Hebbard 等[16]介绍一种新的FICB 入路方法，腹股沟韧带上“沙漏征”（又称“领结征”）入路的FICB，此法更能有效阻滞患者腰丛的三大分支，操作起来更简单、位置也更容易识别[17]。

比如郑少强等[18]针对行S-FICB 与行腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞( I-FICB)在老年患者行股骨近端防旋髓内针内固定术围术期的镇痛作用进行了研究探究，发现IFICB 使用40 mL 局麻药闭孔神经阻滞并不完善，而SFICB 较I-FICB 股外侧皮神经阻滞率更高，起效更快，SFICB 组股外侧皮神经阻滞成功率为97.5%，显著高于IFICB 组的 80.0%（P＜0.05），S-FICB 组股神经起效时间为（5.4±2.0）min，明显短于 I-FICB 组的（6.9±3.0）min （P＜0.05），S-FICB 组股外侧皮神经起效时间为（5.3±1.9）min，相比 I-FICB 组的（9.3±3.1）min 显著缩短（P＜0.05）。

该研究采用超声引导的“领结征”S-FICB 联合椎管内麻醉，据资料[19-20]显示“领结征”S-FICB 方法和腰骶丛阻滞方法在髋关节置换术中都具备良好的镇痛效果，在两者中“领结征”S-FICB 相对来讲更简单，能够减少患者出血和神经损伤，在胡婕等[19]的研究中显示采用“领结征”SFICB 的研究组的超声成像和穿刺注药时间为（21.0±5.0）s和（63.2±11.3）s，而超声引导的腰骶丛阻滞组的时间为（30.0±5.9）s 和（87.9±18.9）s，可见采用“领结征”S-FICB 研究组的超声成像和穿刺注药时间比超声引导腰骶丛阻滞组的时间明显缩短；同时，采用“领结征”S-FICB 研究组的1、2、3 次穿刺次数分别为 30、3、0，而超声引导的腰骶丛阻滞组的 1、2、3 次穿刺次数分别为 18、13、2，即采用“领结征”S-FICB 研究组的穿刺次数相比于声引导的腰骶丛阻滞组明显减少（P＜0.05），充分说明了“领结征”S-FICB 相对声引导的腰骶丛阻滞更方便快捷。

在刘勤勉等[21]进行的相关研究中，他们选取了2018 年5 月—2020 年5 月在揭西县人民医院行单侧股骨头置换术的100 例患者，分两组，每组50 例。两组均行腰硬联合麻醉， N 组患者在腰硬联合麻醉前行超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞，而C 组不行阻滞。结果发现N 组摆放侧卧位、术后 6、24 h 疼痛 VAS 评分低于 C 组（P＜0.05）；N 组患者术后48 h 舒芬太尼使用总量、按压镇痛泵次数低于 C 组（P＜0.05）。而该研究的结果显示采用“领结征”S-FICB 联合椎管内麻醉方法的C 组在术前椎管内麻醉体位摆放时、术毕4、8、12 h 时疼痛VAS 评分要低于采用传统椎管内麻醉方式的N 组，C 组的镇痛补救次数为（3.57±1.45）次，而 N 组在（7.5±2.03）次，即 C 组补救镇痛次数少于 N 组（P＜0.05）。虽然这两次研究的术后测定VAS 时间点选取不同，但是选取时间点近似，该次研究与刘勤勉等人研究的相关结果吻合，为术前行S-FICB 更有利于手术与患者的治疗体验说法提供了进一步的支持。

综合该次研究结果中患者术中血流动力学情况、不同时间点的疼痛评分、术后补救镇痛时间及次数、术后不良反应发生率和满意度分析等指标，发现C 组患者在椎管内麻醉体位摆放时及术毕的血流动力学情况均好于N组患者，同时C 组患者术中血管活性药物的用药次数及术中出血量少于N 组，说明S-FICB 联合椎管内麻醉充分缓解了患者的疼痛，也降低了对患者的精神刺激。而C 组患者在手术中和手术结束后几个时间点的疼痛评分均低于N 组，第一次镇痛补救时间要迟于N 组，围术期镇痛补救次数少于N 组，C 组患者术后不良反应发生率低于N组，术后满意度高于N 组，充分说明了C 组患者的围术期镇痛更有效，使用的药物更少，不良反应更小，且更有利于患者的快速康复，给患者带来了更舒适的治疗体验。由此可以得出S-FICB 联合椎管内麻醉方法相比单纯椎管内麻醉方法更为优良，能够及时减轻患者疼痛，维持重要脏器功能，并减少并发症，使患者更早地进行康复训练。

最后，关于S-FICB 还有研究指出，程序间歇式输注S-FICB 相比一般的恒速输注方式更可以为老年髋部骨折手术提供良好的镇痛效果[21]，此结果为笔者未来的研究提供了更多参考。

该研究也存在不足之处，比如说该次研究样本量较小，实施S-FICB 剂量的组别单一，只操作了单次注入0.3%浓度的盐酸罗哌卡因30～35 mL，没有进行不同浓度相同剂量及相同浓度不同剂量的探究；围术期观察时间点不够多，时间范围不够大，没有进行患者应激反应的直接检测，比如血清中相关应激指标的检测。笔者下一步计划增加样本量，增加不同浓度和剂量的盐酸罗哌卡因分组，并结合相关指标评估老年患者术后认知障碍发生情况[21]，设置不同药物输注研究组和不同进针方式研究组，详细解析患者术前的高效镇痛程序，为未来的患者带去更舒适的治疗体验。

综上所述，S-FICB 联合椎管内麻醉能够在老年人髋部骨折股骨头置换术中缓解手术前患者体位移动时疼痛，同时也能够提供良好的术后镇痛，相比单纯的椎管内麻醉更能减少患者在术中血管活性药物的用量，降低了患者发生因手术带来的心脑血管及认知功能等方面障碍的风险，有利于患者尽早进行康复锻炼，保障了患者生活质量，值得临床推广。