手术治疗结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床有效性研究

吴志明，卢焕全，周景华

广东省东莞市人民医院普外科一区(甲状腺专科)，广东东莞 523000

甲状腺作为人体最大的内分泌系统，是人体代谢与发育中必不可少的器官，具有丰富的血流量，位置具有特殊性，周围神经分布广泛[1]。 结节性甲状腺肿（nodular goiter）存在恶变风险，会压迫邻近组织器官，导致系统病变。 甲状腺癌（thyroid cancer）是常见内分泌肿瘤，多数患者在发现时已为晚期，并且容易出现转移，预后不良[2-3]。 大数据显示， 我国甲状腺癌的新增约 9 万人， 发病率约为0.004%。 手术是治疗甲状腺癌的主要方式，临床上分为甲状腺全切术治疗、甲状腺次全切术治疗[4]。 为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者选择一种安全有效的手术方式是降低患者术后并发症的重要途径。 为评价结节性甲状腺肿合并甲状腺癌应用手术治疗的有效性，该选择2020 年3 月—2021 年3 月该院就诊的68 例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者开展调研。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入医院收治的68 例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者，在随机数表法下分为两组，每组34 例。 对照组女21 例，男 13 例；年龄 25～62 岁，平均（42.63±3.46）岁；病程1～3 年，平均（2.00±0.55）年；肿瘤直径 4～13 mm，平均（7.63±1.22）mm；23 例分化型甲状腺癌（67.65%），7 例未分化甲状腺癌（20.59%），4 例髓样癌（11.76%）。

观察组女 23 例， 男 11 例； 年龄 25～63 岁， 平均（42.55±3.43）岁；病程 1～3 年，平均（2.02±0.57）年；肿瘤直径 4～13 mm，平均（7.58±1.13）mm；22 例分化型甲状腺癌（64.71%），8 例未分化甲状腺癌 （23.53%），4 例髓样癌（11.76%）。 两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。 该研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(2015 年美国甲状腺协会)解读》[5]中疾病的诊断标准；患者自愿参与该研究，签署知情同意书；患者均接受手术治疗，符合手术指征。

排除标准：免疫系统功能障碍者；精神类疾病者；合并脏器功能异常者；合并其他内分泌、神经系统和呼吸系统疾病者。

1.2 方法

对照组提供甲状腺全切术治疗。 全麻处理，将甲状腺上下动脉结扎后，分离周围的血管、神经以及韧带，充分显露甲状腺上极，完全分离血管和甲状腺韧带，在术中保护患者的喉返神经外侧支，后结扎下极血管，完全切除峡部、侧叶和甲状腺，逐层缝合切口，为患者放置引流管。

观察组提供甲状腺次全切术治疗。 取仰卧位，将患者肩膀垫高，暴露颈部，使用沙袋固定头部，预防手术中污染切口，使用气管插管复合麻醉，在胸骨上窝两横指位置作为手术切口，逐层切开后，将腺叶、峡部及对侧腺叶，缝合切口，结扎甲状腺上下极血管后，将管、神经、韧带分离。 撤回肩垫，使用4 号线逐层缝合，完成手术。

1.3 观察指标

①对比两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量。

②对比两组患者治疗15 d 后的治疗总有效率。 疗效评估标准：患者经过治疗后，甲状腺疼痛的症状消失，体征基本恢复症状，肿胀消除为显效；患者经过治疗后的疼痛和肿胀改善，体征基本恢复为有效；经过治疗后未到达上述标准为无效。治疗总有效率等于有效率与显效率之和。

③对比两组患者并发症发生率， 并发症包含甲状腺危象、甲状腺功能减退、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。

④对比两组患者的甲状旁腺素水平与血清钙离子水平。 抽取患者静脉血展开指标检验，运用免疫化学荧光法测定甲状旁腺素水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，采用（）表示，比较进行 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量对比

观察组手术时间短于对照组，住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量对比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

表1 两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量对比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血量（mL）观察组（n=34）对照组（n=34）t 值P 值85.65±10.12 115.58±11.18 11.573<0.001 7.63±0.54 8.21±0.69 3.860<0.001 20.15±6.52 31.05±5.66 7.361<0.001

2.2 两组患者治疗总有效率对比

两组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者治疗15 d 后有效性评估对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的治疗总有效率对比[n（%）]Table 2 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients with nodular goiter and thyroid cancer[n（%）]

2.3 两组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的并发症发生率对比

观察组患者并发症（包含甲状腺危象、甲状腺功能减退、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的并发症发生率对比[n（%）]Table 3 Comparison of the complication rate of two groups of patients with nodular goiter combined with thyroid cancer[n（%）]

2.4 两组患者的甲状旁腺素水平与血清钙离子水平对比

术前，两组甲状旁腺素水平与血清钙离子水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后，观察组甲状旁腺素及血清钙离子均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的甲状旁腺素水平与血清钙离子水平对比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

表4 两组患者的甲状旁腺素水平与血清钙离子水平对比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

组别 甲状旁腺素水平（pg/mL）术前 术后血清钙离子水平（mmol/L）术前 术后观察组（n=34）对照组（n=34）t 值P 值18.65±0.11 18.66±0.13 0.342 0.733 17.65±0.12 8.64±0.11 322.731<0.001 2.31±0.05 2.32±0.04 0.911 0.366 2.18±0.01 1.19±0.04 140.007<0.001

3 讨论

甲状腺具有分泌甲状腺激素的作用， 甲状腺疾病是指甲状腺功能、大小以及组织结构出现改变的疾病总称。甲状腺癌是常见的恶性肿瘤。 随着人们生活方式的变化，甲状腺疾病的患病率呈现上升的趋势， 我国是甲状腺疾病的高发国家，女性比男性罹患甲状腺疾病的概率更高。随着全球甲状腺癌患病率的升高， 不同术式治疗疾病的效果受到临床重视[6-7]。 早期甲状腺癌患者多无明显临床表现，多以颈部无痛性肿块为首发症状，少数晚期甲状腺癌患者可表现为声音嘶哑、 呼吸困难或吞咽不适等压迫症状、晚期淋巴结转移患者可压迫交感神经。

甲状腺癌多采用手术干预治疗， 但是现阶段手术方式种类较多， 主要包括甲状腺全切术与甲状腺次全切术治疗[8-10]。研究发现，多数甲状腺肿患者在疾病后期会出现结节性甲状腺肿，当出现结节性甲状腺肿时，往往疾病已无法逆转。 大数据显示，罹患甲状腺疾病者多为女性，且集中在30 岁以后，呈现地域性以及家族性患病。 结节性甲状腺肿发病机制较复杂，与免疫功能、基因遗传以及地方性碘缺乏病因素相关[11-12]。 结节性甲状腺肿因纤维组织增生，导致甲状腺组织出现多发结节，疾病进展中会出现血性、渗出、纤维化以及坏死等病理特征。 结节性甲状腺肿具有易复发的特点， 采用手术治疗是结节性甲状腺肿的主要治疗方式[13-14]。

甲状腺癌主要采用手术进行治疗， 传统术式为甲状腺全切除术，通过手术来降低疾病困扰。 甲状腺全切除术能够延长分化型甲状腺癌高危患者的生存周期， 有利于提升存活率，针对低危患者可以有效降低复发率，改善患者的生存质量，还可以降低再次手术的风险。 但是，传统甲状腺全切除术对患者的创伤较大， 对患者造成的组织损伤较大，患者术后喉返神经损伤、低钙血症概率较高，患者术后容易出现并发症，恢复时间较长[15-16]。 甲状腺全切除术术后容易影响双侧甲状旁腺血供， 损伤甲状腺旁腺功能，以损害机体升高血钙、降低血磷的功能。

甲状腺次全切术是近年来推广的新型手术方式，是在传统手术的基础上进行革新，通过人性化设计，将双侧甲状腺瘤切口控制在6 cm 内， 单侧切口控制在4 cm 内，不仅不会影响手术效果，还可以降低术中出血量，有利于降低术中患者的暴露程度，缩小切口长度。 甲状腺次全切术可以降低术中出血量， 还可以降低并发症以及感染风险。 甲状腺次全切术在结节性甲状腺肿治疗中具有优越性， 该术式的创伤小， 术中可以保留健侧甲状腺背侧部分，减少神经及旁腺的损伤概率。 甲状腺次全切术的操作简单，手术时间短。 在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的治疗中采用甲状腺次全接触治疗，可以保留患者正常的甲状腺组织，减少甲状腺替代药物的使用剂量[17]。 甲状旁腺是由嗜酸性细胞与主细胞构成， 甲状旁腺素水平具有调节钙、磷平衡的功能，可以维持血浆中钙、磷代谢水平。

刘根祥[18]在《结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的手术效果分析》中，治疗组的手术时间（86.73±9.55）min 与住院时间（7.55±0.92）d 均短于对照组（116.33±12.71）min、（8.01±0.69）d，治疗组出血量（20.70±6.80）mL 低于对照组（30.80±7.80）mL， 治疗组并发症发生率 （21.42%） 低于对照组（25.64%）（P＜0.05）。 其研究结果与该研究结果相近，在该研究中，观察组的手术时间（85.65±10.12）min 短于对照组（115.58±11.18）min，观察组住院时间（7.63±0.54）d 短于对照组（8.21±0.69）d，观察组术中出血量（20.15±6.52）mL 少于对照组（31.05±5.66）mL，观察组并发症发生率（2.94%）低于对照组（23.53%）（P＜0.05）。说明在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的治疗中采用甲状腺次全切术治疗的效果突出，可以缩短手术时间和住院时间，还可以降低出血量和并发症。 但是，在甲状腺次全切术治疗中，需要减缓手术速度，保护喉返神经等腺体，避免其受到损伤。

综上所述， 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者应用甲状腺次全切术治疗的效果显著， 有利于改善患者甲状腺功能指标，降低并发症，值得在临床中予以推广。