肝脏病理检测对不明原因肝功能异常的临床诊断价值

付丽红 刘 坤 余 卓 乐 凡 郑彦希 李 曼 高月求 黄凌鹰

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

临床工作中，不明原因肝功能异常的诊断有一定难度，肝穿刺病理活检及部分基因检测具有“金标准”价值[1]。现收集上海中医药大学附属曙光医院收治的不明原因肝功能异常患者的资料，对肝脏病理检测明确诊断的疾病谱特征、肝脏病理分期与辅助检查的相关性进行总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月至2020年12月上海中医药大学附属曙光医院收治的不明原因肝功能异常患者189例。所有患者均行肝穿刺活检术。排除嗜肝病毒、酒精性肝损伤及肝、胆、胰恶性肿瘤。本研究通过本院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者基本信息(包括性别、年龄、临床症状、体征等)；病史(包括流行病学史、饮酒史、用药史等) ；病毒学标志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，巨细胞病毒等)；自身免疫相关抗体、免疫球蛋白；腹部超声等检查结果；实验室指标[ALT、AST、GGT、ALP、TBil、Alb、胆碱酯酶(Che) 、WBC、PLT、Hb、PTA、基因检测等]。对观察指标进行分析，判断肝脏病理检测对不明原因肝功能异常的诊断价值。

1.3 病理检测 超声引导下肝穿刺活检，取标本长1.5～2.0 cm，镜下至少包括6 个汇管区。石蜡包埋，HE及Masson染色。由上海中医药大学附属曙光医院病理科采用统一标准阅片。

2 结果

2.1 一般资料及疾病谱 189例患者中男88例，女101例；年龄18～79岁，平均(49.4±12.2) 岁。经肝穿活组织检查，明确诊断156例(82.5%)，病因仍不明确33例(17.5%)。具体情况见表1。

表1 189例患者肝穿刺病理诊断结果比较

2.2 患者的临床症状 主要表现为乏力、黄疸、纳差。

2.3 189例患者肝脏病理特点 189例患者肝脏穿刺结果显示病理炎症：其中G0级 11 例，G1级 34例，G2级 83例，G3级 41例，G4级 20例；纤维化程度分期：S0期 22例，S1期 32 例，S2期 107 例，S3期 25 例，S4期 3 例。对自身免疫性肝病、药物性肝损伤、代谢性脂肪性肝病患者G、S分期进行组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 自身免疫性肝病、药物性肝损伤、代谢性脂肪性肝病患者血清学及影像学指示检测结果 见表2。

表2 各项指标在3种肝病患者间比较

2.5 自身免疫性肝病患者免疫指标检测结果 70例患者中，自身免疫性肝炎56例，其中19例ANA 1∶100，6例ANA 1∶320，2例ANA 1∶1 000；IgG升高17例；余自身免疫相关抗体均阴性，免疫球蛋白未见升高。原发性胆汁性胆管炎5例，其中AMA阳性1例；余免疫抗体均为阴性，免疫球蛋白正常。自身免疫性肝炎合并原发性胆汁性胆管炎5例，1例ANA 1∶320，AMA阳性；余抗体均为阴性，免疫球蛋白正常。原发性硬化性胆管炎2例(1.1%)，各免疫抗体均为阴性，免疫球蛋白正常。IgG4相关性硬化性胆管炎2例，其中1例ANCA阳性，另1例免疫抗体均为阴性，免疫球蛋白正常。

2.6 致药物性肝损伤的药物种类及用药例数 服用抗生素类药物13例(28.2%)，保健品12例(28.2%)，解热镇痛药10例(21.8%)，中草药类药物8例(17.4%)，抗甲状腺机能亢进药物1例(2.2%)，抗肿瘤药物2例(4.3%)。药物性肝炎类型：胆汁淤积型21例，混合型 7 例，肝细胞型18例。

2.7 遗传代谢性肝病患者基因检测情况 肝豆状核变性3例均行基因检测，其中2例呈现ATP7B外显子突变，1例未检测到基因突变位点。Gilbort综合征5例均行基因检测，均出现UGT1A1外显子突变。2例进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)3型患者均行基因检测，均出现ABCB4基因位点突变，结果与病理相符合。

3 讨论

随着现代医学的不断发展，专科医生对疾病的鉴别能力极大提高，然而不明原因肝功能异常作为临床的疑难病，诊断仍然相对困难。肝穿刺病理作为多种肝脏疾病诊断的金标准，为这类疾病的诊断提供了重要的依据[2]。

本研究回顾分析了189例不明原因肝功能异常患者的相关临床资料，探索其一般疾病特点和病理性特征，发现这类疾病大部分为自身免疫性肝病。自身抗体作为诊断自身免疫性肝病的重要指标,其阳性具有重要的诊断意义[3]，而本研究中自身免疫性肝病患者的大部分免疫抗体为阴性，免疫球蛋白未见升高，由于临床诊断依据不足，需要肝穿刺病理检测提供诊断依据。

药物性肝损伤患者中女性比例较大，与其他相关研究结果相似[4]，可能与女性对保健品的信赖度高于男性有关。在导致肝功能损伤的药物中，抗生素为首位，其次为保健品，第3为解热镇痛药。中草药占一定比例，大部分为治疗银屑病、补肾壮骨类的中成药。

近年来代谢性脂肪性肝病的发病率有升高趋势[5]，而这一现象主要源于生活水平提高和饮食结构改变。本结果显示该病在不明原因肝功能异常患者中位列第3，治疗应注重改善饮食结构和改变生活习惯。

除以上3种主要病种外，其他肝病在不明原因的肝损伤中占有一定比例。随着基因检测技术的推广，对于肝脏病理考虑为遗传代谢性肝病患者，我们可联合基因检测提高诊断的准确性[6]。

总之，病因治疗是改善肝脏炎症、延缓肝纤维化进展、防治肝癌的重要手段。因此，面对不明原因的肝损伤患者，如何进一步明确诊断、做出临床决策是肝病科医生必须掌握的技能。