踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定对Pilon骨折患者踝关节功能及血清炎性因子水平的影响

赵应春

（高邮市中西医结合医院骨科，江苏 扬州 225600）

Pilon 骨折是下肢常见骨折之一，其多因暴力引起的高能量损伤，该类型的骨折是指胫骨远端1/3 处但累及胫距关节面的骨折[1]。手术是治疗Pilon 骨折的主要手段之一，临床治疗Pilon 骨折固定模式多种多样，锁定加压钢板（LCP）便是常用术式之一，其但存在术中骨折断端完整显露、术后关节功能恢复慢等问题。踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定也是治疗Pilon 骨折的方式之一，其具有创伤小、易稳定固定等优点，且对患者伤害较小，易于接受[2]。本研究旨在探讨踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定对Pilon 骨折患者踝关节功能及血清炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016 年6 月至2019 年6 月高邮市中西医结合医院收治的100 例Pilon 骨折患者的临床资料，按照手术方法的不同分为A 组与B 组，各50 例。本研究经院内医学伦理委员会批准。A 组患者中男性31例，女性19 例；年龄24～67 岁，平均（48.89±6.39）岁；骨折原因：车祸伤19 例，高处坠落伤16 例，斗殴等暴力伤9 例，其他伤6 例；骨折部位：左侧18 例，右侧32例；开放性骨折23 例，闭合性骨折27 例；受伤至手术时间6～16 h，平均（9.85±2.17）h。B 组患者中男性32 例，女性18 例；年龄23～68 岁，平均（48.59±6.51）岁；骨折原因：车祸伤18 例，高处坠落伤15 例，斗殴等暴力伤10 例，其他伤7 例；骨折部位：左侧20 例，右侧30 例；开放性骨折25 例，闭合性骨折25 例；受伤至手术时间5～16 h，平均（9.82±2.37）h。纳入标准：符合《实用骨科学》[3]中Pilon 骨折诊断标准者；具有良好的手术指征者等。排除标准：有踝关节手术史者；合并其他骨折者；伴有颅脑损伤者等。

1.2 方法A 组患者采用踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定术，充分显露患肢骨折部位，于胫骨远端经内踝向前作一长3～4 cm 横行切口，并经胫骨嵴折向近侧行L 形切口，注意避开大隐静脉，充分显露胫骨远端关节面以及粉碎骨折块。在直视下沿着骨折线走向进行手法牵引复位以距骨上关节面作为模板，尽量解剖复位关节面与干骺端骨折，采用克氏针临时固定。经胫骨前内侧置入LCP 并在C 臂机透视下安装螺钉固定经钢板近端行长度为0.5 cm 的小切口并拧入3 枚锁定螺钉固定。B 组患者采用LCP 术，将气囊止血带绑于大腿根部位置，于踝关节前胫骨关节面近侧大约10 mm 处作一长3～4 cm的横形小切口，逐层切开皮肤，使胫骨远端的关节面完全暴露于视野。对于Ⅲ型Pilon 骨折，在直视下复位前侧关节面用克氏针做临时固定，在胫骨嵴外侧插入L 形锁定钢板，这样胫骨关节面的支撑主要依靠钢板远端的4 枚螺钉，再用克氏针经皮定位近端螺钉孔，作一长约5 mm 的小切口经皮锁定固定。对于内踝骨折，在内踝作一长约15 mm 的横形小切口，在腓骨远端加压钢板，用螺钉自近而远经皮固定。对于单纯腓骨骨折，首先完成解剖复位，在胫骨嵴外侧插入L 形锁定钢板，依靠远端的4 枚螺钉固定胫骨关节面。对于远离关节面的Pilon骨折，需在胫骨嵴外侧作一长约15 mm 的纵形小切口辅助复位，或经皮采用克氏针撬拨复位。两组患者均术后观察6 个月。

1.3 观察指标①比较两组患者手术指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、首次下地时间及骨折愈合时间。② 采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分（AHS）系统[4]评估患者术前及术后6 个月踝关节功能，包括疼痛（40 分）、功能（50 分）及对线（10 分）3 个方面，疼痛评分越低，提示疼痛越严重；功能评分越高，提示功能越好；对线评分越高，提示对称性越好。③将离心机转速设置为3 000 r/min，采集术前、术后3 d 两组患者早晨空腹时5 mL 静脉血，离心10 min 后，取血清，采用酶联免疫吸附法对血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）水平进行检测。④ 比较两组患者术后并发症发生情况，包括软组织感染、关节融合、骨折畸形、骨髓炎。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 统计软件做数据分析，计量资料以()表示，行t检验，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标情况A 组患者手术时间、住院时间、首次下地时间及骨折愈合时间均较B 组缩短，而术中出血量较B 组减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标情况比较（）

表1 两组患者手术指标情况比较（）

2.2 踝关节功能与术前比较，术后6 个月两组患者AOFAS-AHS 评分系统中疼痛、功能及对线评分均升高，A 组疼痛、功能及对线评分高于B 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 血清IL-6、TNF-α、CRP 水平与术前相比，术后3 d 两组患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均升高，而A组低于B 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 两组患者踝关节功能比较(,分)

表2 两组患者踝关节功能比较(,分)

注：与术前比，*P ＜0.05。

表3 两组患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比较()

表3 两组患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比较()

注：与术前比，*P ＜0.05。IL-6：白介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C-反应蛋白。

2.4 并发症A 组与B 组术后并发症总发生率分别为16.00%、18.00%，经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

对于肢体无明显肿胀且软组织损伤较轻或条件较好的Pilon 骨折可在伤后尽早行切开复位内固定术，然而对于严重的Pilon 骨折，通常是高能量所致的粉碎骨折，骨折移位明显，且部分患者可出现软组织严重挫裂伤、关节脱位、肿胀等情况，必须延期进行手术。采用LCP 治疗Pilon 骨折，可有效减少术后并发症，但手术切口长，且仍无法解决切口张力问题。

踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定可在直视下完全暴露胫骨关节面，固定操作也相对更容易完成，通过把伸趾肌和胫前肌牵向外侧，进而有效暴露内踝关节面，通过把伸趾肌牵向内侧，可有效暴露胫腓联合，且对于高能量所致的Ⅲ型Pilon 骨折的关节面复位，且其固定效果良好，对患者踝关节功能改善作用较好[5]。本研究结果显示，A 组患者手术时间、住院时间、首次下地时间及骨折愈合时间均短于B 组，而术中出血量小于B 组；术后6 个月A 组患者疼痛、功能及对线评分均高于B 组，两组患者术后并发症发生率经比较，差异无统计学意义，表明踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定治疗Pilon 骨折可有效缓解患者临床症状，改善患者踝关节功能，且安全性好。

骨折及手术均属于创伤应激源，骨折内固定手术虽然可促进骨折愈合并促进患者的肢体功能恢复，但其同时导致机体强烈的应激反应，释放出大量炎性因子。血清IL-6、TNF-α、CRP 作为主要的炎性因子，可参与机体炎症反应，加重组织炎性损伤，其水平越高表明患者机体炎症反应越严重。在踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定手术中，踝关节前方横形小切口的皮肤扩展度较大，可有效地减少皮肤张力，降低缝合难度，从而降低患者被感染的概率及导致体内炎性因子水平升高的风险[6]。本研究结果显示，在术后3 d A 组患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于B 组，表明踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定治疗Pilon 骨折可有效降低炎症反应，提高临床疗效。

综上，踝关节前方横形小切口L 形锁定钢板内固定治疗Pilon 骨折可有效缓解临床症状，改善踝关节功能，降低机体炎症反应，且安全性好，值得临床进一步推广使用。