腹部皮下注射低分子肝素钙在复发性流产患者中的应用研究*

张小妹，熊祯，胡科兵（.南昌市洪都中医院，江西 南昌 330008；.南昌市医学科学研究所附属医院，江西 南昌 33000）

复发性流产（RSA）是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的妊娠20周前自然流产，该病临床发病率较高，研究发现，感染、内分泌异常、免疫紊乱及凝血功能障碍等因素是导致患者出现习惯性流产的主要原因。临床表现主要有阴道出血、腹部疼痛、出现妊娠物。RAS患者机体常存在不同程度的血液高凝状态伴有D-二聚体水平异常升高，作为血栓形成的前体物质，控制血液中的D-二聚体水平对于预防血栓形成变得至关重要。低分子肝素钙治疗在伴有D-二聚体异常升高的RAS患者中具有一定作用，其疗效、剂量、安全性也受到了业内的广泛关注。本研究就不同部位注射低分子肝素钙注射液对临床复发性流产患者的临床应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6~12月在南昌市洪都中医院妇产科注射低分子肝素钙注射液进行保胎的RAS患者84例。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各为42例。两组患者在年龄、文化程度、月收入、流产次数等方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合RAS诊断标准；②采用低分子肝素钙皮下注射，1次/d，连续使用≥3天；③用药前血小板计数、部分凝血酶原时间正常；④18~35岁；⑤患者沟通良好，临床资料齐全，签署知情同意书。（2）排除标准：①BMI不在正常范围内者；②对肝素或其衍生物过敏者；③体内其他脏器存在活动性出血；④严重肝肾功能不全；⑤腹部皮肤有破损、瘢痕或红肿硬结者或特别消瘦者；⑥肝素诱发血小板减少症者；⑦精神意识障碍、语言沟通及表达障碍等。

1.2 方法 所有RAS患者住院后均积极给予入院宣教及健康宣教，RAS患者其他治疗性质均无差异。遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，根据患者注射意愿将产妇分为距离脐周3~6cm皮下注射低分子肝素钙注射液组(观察组)和上臂三角肌下缘皮下注射组(对照组)。低分子肝素钙注射液多为预灌针剂，注射时针头朝下，将针剂内0.1ml的空气弹至药液上方，无需排气。注射完毕按压5~10min，局部禁忌热敷，防止血管扩张，引起出血。

1.2.1 对照组 采用上臂三角肌下缘皮下注射，针头斜面向上与皮肤呈30~40°进针。推注完毕迅速拔针，消毒干棉签压迫。

1.2.2 观察组 选择距离脐周3~6cm腹壁皮下注射。患者取舒适平卧位，常规消毒后，注射者左手将病人腹部注射部位提捏成一凸起褶皱，右手将针头垂直90°快速进针1/2~2/3。（消瘦患者针头斜面与腹部皮肤呈30～40°），抽吸无回血即推注药液，注射完毕用消毒干棉签按压。

1.3 观察指标

1.3.1 观察RAS患者保胎成功率 足月产，早产均记为妊娠成功，流产、死胎均记为失败，观察追踪研究对象直至出现结局指标。

1.3.2 观察患者皮下出血 出血直径不超过0.5cm视为没有出血情况；0.5～1cm视为轻度出血；1～2cm则视为中度出血；超过2cm则视为重度出血，每人每次发生1处皮下出血记为1例次。

1.3.3 观察患者硬结情况 观察患者注射部位是否发生硬结，每人每次发生1处硬结记为1例次。

1.3.4 疼痛程度判定标准 采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估进针时患者疼痛情况，共以0～10分表示，无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分，分数越高表示越疼痛［9］。

1.3.5 护理满意度 采用医院自制护理满意度评分量表进行评价，满分100分，得分越高护理满意度越好。

1.4 统计学方法 本研究采用Excel软件双人独立录入数据，建立数据库，应用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。数据采用频数、±s表示，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组RAS患者在年龄、文化程度、月收入、流产次数等方面比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组RAS患者一般资料比较

2.2 两组RAS患者保胎成功率情况比较 结果显示：观察组保胎成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组RAS患者保胎成功率情况比较［n（%）］

2.3 两组RAS患者注射部位皮下出血情况比较 结果显示：观察组注射部位皮下出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者注射部位皮下出血情况［n（%）］

2.4 两组RAS患者注射部位皮下硬结情况比较 结果显示：观察组注射部位皮下硬结发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者注射部位皮下硬结情况比较[n（%）]

2.5 两组RAS患者进针时注射部位疼痛程度比较结果显示：观察组患者进针时注射部位疼痛程度较对照组轻微，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者进针时注射部位疼痛程度[n（%）]

2.6 两组RAS患者护理满意度比较 结果显示：观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者护理满意度[n（%）]

3 讨论

妊娠对每一位正常女性来说都是值得期待的美好的生理过程，但妊娠过程有时会发生一些流产意外，甚至是复发性流产，这是每位患者都不愿意看到的结局。复发性流产（RSA）是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的妊娠20周前自然流产［1］。在人群中发生率1%～3%，是妇科常见病、疑难病。随着堕胎年轻化、二胎高龄化的到来，其发病率呈激增趋势，严重影响了家庭幸福和稳定。80%反复自然流产与免疫异常有关，其中20%与自身免疫有关，另有一些属于原因不明复发性流产（URSA），属于同种免疫性疾病，与母胎界面免疫等有关［2］。

分析习惯性流产患者时，首先需明确妊娠期女性生理特征变化，往往妊娠期女性的血液水平处于高凝状态，并且体内的凝血因子等指标的活性显著高于正常女性［3］，容易引发血栓形成，而此类患者常常伴有D-二聚体水平异常升高，作为血栓形成的前体物质，控制血液中的D-二聚体水平对于预防血栓形成变得至关重要。有报道指出，血栓前状态（PTS）是导致RAS的独立危险因素，其引发流产的机制是通过血液高凝状态，引起胎盘微循环血栓形成，造成胚胎缺血缺氧，引起流产［4，5］。近年来有文献报道，低分子肝素钙治疗在伴有D-二聚体异常升高的RAS患者中具有一定作用，其疗效、剂量、安全性也受到了业内的广泛关注［6，7］。肝素可发挥免疫抑制、免疫调节等作用，尤其是低分子肝素，其疏通微循环，广泛应用于复发性流产的临床治疗［8］。但在探讨不同部位注射低分子肝素钙对复发性流产患者的治疗疗效方面的研究甚少。

本研究中RAS患者采用不同部位注射低分子肝素钙治疗复发性流产，结果显示观察组皮下出血、皮下硬结、疼痛发生率明显低于对照组(P＜0.05)，且观察组保胎成功率、护理满意度均高于对照组(P＜0.05)，提示不同部位注射低分子肝素钙有效改善患者血栓前状态。低分子肝素对胎儿无毒性，不经胎盘代谢，也不分泌于乳汁，因此应用于妊娠期预防血栓是安全的［9］。通过不同部位皮下注射低分子肝素钙注射液能有效提高RAS患者保胎成功率，降低皮下出血、硬结、疼痛发生情况，且能够显著提高医院护理满意度。与徐锋等［10］的研究结果相似，具有可靠性。

低分子肝素钙属临床常见的抗血栓剂，较普通肝素药效更强，药效成分作用于患者体内，可有效降低血液黏稠度，改善患者胎盘组织的血液循环，在习惯性流产中有不可替代的价值和作用［11］。且选择距离脐周3～6cm腹壁皮下注射，规律轮换注射部位，注射时提捏皮肤，垂直进针，缓慢推注药液10s，停留10s拔针，相比传统的皮下注射方法，能有效降低皮下出血的发生。腹壁是国内外公认的皮下注射首选部位-腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；所含神经纤维较少，痛感相对较轻；毛细血管相对少，出血风险较小；注射面积大、温度恒定、药物吸收快、不受运动影响；易被患者接受便于操作［12］。

综上所述，RAS患者采用不同部位注射低分子肝素钙治疗复发性流产可改善复发性流产患者妊娠结局，降低皮下出血、硬结、疼痛发生情况，且能够显著提高医院护理满意度，安全性较高。