无创DNA检测对比羊水细胞染色体核型分析在高龄孕妇产前筛查中应用探讨*

周希，袁金兰，周招莲，王丽娟，肖辉(.吉安市妇幼保健院，江西 吉安 343000；.吉水县人民医院，江西 吉水 33600)

随着二孩政策的全面开放，高龄孕妇明显增加。高龄妊娠是胎儿发生染色体疾病导致出生缺陷的高危因素，根据我国《产前诊断技术管理办法》，建议高龄孕妇接受产前诊断。但因产前诊断是侵入性操作，有一定流产、感染等风险，而且羊水细胞培养周期长，核型分析出报告时间久，仅以年龄作为产前诊断的单一指征，大部分高龄孕妇无法接受［1］。目前，产前无创DNA检测已开展了大量临床应用。通过临床观察发现，无创DNA检测在胎儿常见染色体疾病的筛查中有良好表现。胎儿最多发的染色体疾病是21三体综合征，其次是18三体综合征、13三体综合征［2］，而无创DNA检测对21、18、13三体综合征检测有高度的灵敏度和特异度［3］。因高龄孕妇是胎儿发生染色体疾病的高发人群，目前把高龄孕妇列为无创DNA检测的适用人群。在本研究中，回顾性分析在我市接受羊水穿刺术的无创DNA高风险孕妇，通过年龄分组对照，探讨无创DNA检测技术在高龄孕妇中作为一线产前筛查的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2019年6月我院35024例进行产前检查的孕妇。将无创DNA检测结果显示21、18、13号染色体非整倍体高风险的孕妇按照年龄分组，年龄≥35岁为高龄组，年龄＜35岁为低龄组。其中，年龄≥35岁（高龄组）孕妇29例，年龄＜35（低龄组）岁40例。纳入标准：（1）孕12~22+6周；（2）1年内未接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；（3）夫妇没有明确染色体疾病；（4）胎儿超声检查未发现结构异常［4］；（5）自愿接受无创DNA检测产前检查。排除标准：（1）体质量＞100kg；（2）孕妇自身存在染色体异常。

1.2 方法

1.2.1 无创DNA检测 抽取孕妇外周血5~6ml，由深圳华大基因利用高通量DNA测序平台对血浆中的游离DNA片段（包含胎儿游离DNA）进行测序，结合生物信息分析，计算出胎儿患染色体非倍体的疾病风险。

1.2.2 羊水细胞染色体核型分析 在B超引导下经腹羊膜腔穿刺手术，抽取羊水20ml，行羊水细胞培养+G显带染色体核型分析。

1.3 随访 选取相同时段内，自愿接受无创DNA检测且筛查结果为低风险的高龄孕妇，以评估无创DNA在高龄组三病的阴性预测值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对数据进行处理。组间比较用χ2检验或fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无创DNA检测结果 无创DNA检测结果显示，35024例孕妇中69例孕妇21、18、13号染色体非整倍体高风险，检测阳性率0.20%。21三体高风险47例，其中高龄组20例，低龄组27例。18三体高风险13例，其中高龄组5例，低龄组8例。13三体高风险9例，其中高龄组4例，低龄组5例。

2.2 高龄组和低龄组无创DNA检测结果与羊水穿刺结果比较 经羊水细胞染色体核型分析，确诊21三体综合征44例、18三体综合征9例、13三体综合征5例。高龄组和低龄组无创DNA检测21三体高风险阳性预测值分别为95.0%和92.6%，见表1。高龄组无创DNA检测18三体高风险阳性预测值分别为100%和50.0%，见表2。高龄组无创DNA检测13三体高风险阳性预测值分别为75.0%和40.0%，见表3。两组高龄组与低龄组羊水细胞染色体核型分析确诊21三体、18三体、13三体综合征阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 21三体综合征分组检测结果比较

表2 18三体综合征分组检测结果比较

表3 13三体综合征分组检测结果比较

2.3 随访结果 2018年7月~2019年6月期间，我市接受检测的孕妇数35024人，其中高龄孕妇约3900余人，成功随访3310名高龄产妇，未发现假阴性病例。

3 讨论

近年来各级卫生机构对预防出生缺陷的大力宣传，让越来越多的孕妇意识到产前检查的重要性。随着二孩政策的全面放开，高龄孕妇比例增加，而高龄作为妊娠的高危因素，更需要准确、详尽的产前检查来规避风险。自2018年6月始，我市政府推出了一项民生工程，为当地孕妇免费进行无创DNA检测以筛查常见胎儿染色体疾病，使我市在近一年余时间内大部分孕妇接受了无创DNA检测，也为本次研究提供了数据支持。通过本次研究，高龄组与低龄组对三种常见胎儿染色体疾病（21三体、18三体、13三体综合征）筛查的组间比较，通过χ2检验，均为P＞0.05，所以无创DNA检测在高龄和低龄孕妇中对21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的筛查效能无差异，也就说明无创DNA检测在高龄孕妇中的筛查效能不低于低龄孕妇人群。排除一些特殊情况，低龄孕妇已经被认可作为无创DNA检测的适用人群［4］，所以，高龄孕妇在满足无创DNA检测的其他适用条件下也可以将其作为常规产前筛查。无创DNA检测以其无创性、高敏感性和高准确性，在产前筛查中具有明显优势［5］。而在高龄孕妇中，21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的发病率随年龄增高而升高，建议对于高龄孕妇，将无创DNA检测作为一线的产前筛查方式，对于无创DAN检测阳性的孕妇，再通过羊水穿刺查胎儿染色体核型这个“金标准”来确诊。通过这种产前筛查+产前诊断两步走的方案，可以既保证疾病筛查的高效能，又减少了因有创性检查带来的风险性。有研究表明通过无创DNA检测可以减少98%的高龄孕妇行不必要的羊水穿刺［6］。

从经济上来说，因无创DNA检测价格较贵，对低龄孕妇来说不一定可以全面铺开运用，反而高龄孕妇是进行无创DNA检测的主要群体［7］。对于高龄孕妇而言，应用价格便宜的唐氏筛查作为产前筛查的准确度不够高［8］，而无论选择羊水穿刺染色体核型分析，还是选择无创DAN检测，费用都是差不多的。并且对于无创DNA检测阳性孕妇需进一步做羊水穿刺的，后续羊水穿刺手术的大部分费用都可以通过无创DNA检测附带购买的保险进行报销，所以总体费用并没有明显增加。也就是说，将无创DNA检测作为一线的产前筛查工具，通过产期筛查+产前诊断两步走的方案，并不增加高龄孕妇经济负担，具有可行性。

目前无创DNA检测主要应用于胎儿非整倍体染色体的检测，随着这项技术的测序深度增加，信息处理方法优化，对于胎儿性染色体异常以及染色体微重复微缺失等其他染色体疾病的检测能力也将提升，所以将无创DNA检测作为高龄孕妇的一线筛查方法，可以最大可能地接近羊水穿刺在的产前检查中的高度。但是我们仍然需要明确，无创DNA检测是一项筛查技术，对于筛查阳性的孕妇需行产前诊断。所以面对高龄孕妇，应充分做好检测前告知，应重点告知筛查范围，筛查假阴性率，告知筛查低风险不等于无风险，孕妇仍需完善其他项目的产前检查（比如胎儿排畸超声）等［9，10］，由孕妇自愿选择是否接受无创DNA检测。

综上所述，无创DNA检测在高龄孕妇产前筛查中具有良好应用效果，可有效判断胎儿染色体疾病，进而为临床处理提供有力依据。