巨细胞病毒性肝炎患儿血清IFN-γ和IL-18水平变化及其与预后的关系探讨*

张维娜，丁传刚，赵红英，李 丽，张曼军，卢 旭

人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus，CMV)可以通过免疫损伤诱发肝细胞病变。 CMV导致的病毒性肝炎是常见的疾病类型，多发于免疫系统发育不完全的儿童，给患儿生长发育和健康带来不良影响[1,2]。因此，寻找巨细胞病毒性肝炎发病的相关因子，并探究它们与预后的关系，以便给予及时有效的临床干预，对改善预后意义重大。有研究指出，婴幼儿CMV感染多由遗传和环境因素导致，CMV可通过胎盘侵袭胎儿，继而引发肝炎[3,4]。多种细胞因子参与了CMV肝炎的发生和发展，机体通过免疫反应维持体内动态平衡，白细胞介素(interleukin，IL)18可以促进T细胞和Th1细胞增殖，影响干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)和IL-2等细胞因子的分泌，调控免疫反应，诱导肝细胞损伤[5,6]。本研究探讨了CMV肝炎患儿血清IFN-γ和IL-18水平变化及其与预后的关系，旨在为改善患儿预后提供有效的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月～2019年6月我院收治的CMV肝炎患儿95例，男55例，女40例；年龄0.5个月～3岁，平均年龄为(1.5±0.5)岁。CMV肝炎诊断符合中华医学会儿科学分会感染消化组发布的《巨细胞病毒感染诊断方案》[7]，使用腹部肝胆B超和磁共振胰胆管成像检查排除先天性代谢性疾病，并参照《classification of chronic hepatitis》[8]有关肝炎的分度标准，根据肝损伤程度分为轻症(血清总胆红素<171 μmol/L)者66例，重症(血清总胆红素≥171 μmol/L)者29例。 排除标准：其他病毒性肝炎、合并血液系统疾病、存在严重的免疫抑制状态、合并恶性肿瘤或合并胆道系统畸形、近2个月内应用过α-干扰素或糖皮质激素等影响免疫功能的药物者。另选择同期健康儿童90例作为对照，男51例，女39例；年龄1～3岁，平均年龄为(1.5±0.4)岁。两组儿童性别(x2=0.029，P=0.866)和年龄(t=1.497，P=0.136)比较，差异无统计学意义(P<0.05)。本研究纳入的所有CMV患儿家长签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予所有CMV肝炎患儿茵桅黄静脉滴注等常规护肝治疗，给予更昔洛韦(黑龙江飞峡制药工业有限公司，国药准字 H20083715)5 mg·kg-1静脉注滴，1次/12 h，连续治疗2 w，再给予更昔洛韦5 mg·kg-1静脉滴注，1次/d，维持治疗4 w。疗效判断[9]：治疗后血清CMV DNA转阴，ALT恢复正常，视为治疗有效；CMV DNA未转阴，ALT无变化视为无效。

1.3 血清指标检测 采集静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清。采用ELISA法检测血清IFN-γ和IL-18水平(深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，美国Bio-Rad公司生产680型全自动酶标仪)；使用LWC-360型全自动生化分析仪(天津冠嘉医疗设备有限公司)及其配套试剂盒检测血生化指标；采用荧光定量聚合酶链反应法测定血清 CMV DNA(试剂盒购自广东华运仪生物工程有限公司)，血清CMV DNA>500 copies/mL视为阳性[9，10]。

2 结果

2.1 各组血清细胞因子和血生化指标比较 治疗前，轻症和重症CMV肝炎患儿血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平均显著高于健康儿，重症CMV肝炎患儿以上指标显著高于轻症CMV肝炎患儿(P<0.05)；治疗后，重症CMV肝炎患儿血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平仍显著高于轻症CMV肝炎患儿，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 不同临床转归CMV肝炎患儿血清IFN-γ和IL-18及肝功能指标比较 在治疗6 w后，在本组95例CMV肝炎患儿中，80例治疗有效，15例为完全痊愈，其中1例因肝衰竭死亡。无效患儿血清IFN-γ、IL-18、ALT和TBIL水平显著高于有效患儿，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 血清细胞因子水平预测CMV肝炎患儿近期转归的价值 以血清IFN-γ>16.5 mmol/L为截断点，预测CMV肝炎不良转归(治疗无效)的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.889，约登指数为0.829，其敏感度为86.7%，特异性为96.3%；以血清IL-18>75.48 pg/L为截断点，预测CMV肝炎不良转归(治疗无效)的AUC为0.859，约登指数为0.671，其敏感度为93.3%，特异性为73.8%。血清IFN-γ与IL-18预测价值比较，差异无统计学意义(Z=0.363，P=0.717，图1)。

表1 各组血清细胞因子和血生化指标比较

表2 不同转归患儿血清细胞因子和血生化指标比较

图1 血清细胞因子水平预测CMV肝炎患儿近期转归的ROC曲线分析

3 讨论

CMV在正常人群中多表现为隐形感染。对于免疫系统尚未发育成熟的婴幼儿往往表现为显性感染，可能影响患儿的听力功能。早期诊断并采取适当的治疗可以改善患儿预后。因此，寻找评估CMV肝炎患儿病情的生物学标志物成为研究的热点[11,12]。既往研究有过许多关于各类炎症因子辅助诊断CMV肝炎患儿病情的报道[13]，发现血清IL-17、IL-18和Treg细胞等免疫相关指标与CMV肝炎患儿病情进展相关。本研究检测了CMV肝炎患儿血清IFN-γ和IL-18水平变化，发现恢复期血清细胞因子水平不降的患儿预后差。

CMV最易侵犯腔道上皮细胞，尤其是肾脏和肝胆系统。上皮细胞和内皮细胞极易受 CMV感染。肝脏作为病毒侵入婴幼儿机体的重要靶器官，CMV感染婴幼儿肝脏和胆管上皮细胞，经提呈抗原和白细胞粘附，催化产生多种细胞和基因参与免疫和炎症的反应，导致肝脏感染进一步加重[14]。IL-18由单核巨噬细胞、肝脏Kupffer细胞产生，与IL-12共同作用或单独激活人体的免疫系统，增加自然杀伤细胞的杀伤能力，能反映机体免疫细胞活性[15]。同时，IL-18可作用于Th细胞，激活T细胞的增殖、分化，活化机体免疫应答，加重肝脏炎症反应，造成肝损伤[16]。在本研究中，重症CMV肝炎患儿血清IL-18水平显著高于轻症CMV肝炎患儿或健康儿，且其水平与肝功能指标如ALT和胆红素变化趋势一致，说明CMV肝炎患儿感染CMV后，病毒直接刺激机体免疫活性细胞，如单核巨噬细胞及肝脏Kupffer细胞等，释放大量的IL-18进入外周血循环，导致肝功能受损，影响肝脏的清除功能、抗炎和代谢功能，造成肝功能损害[17]。

IFN-γ是典型的抗纤维化细胞因子，可抑制肝星状细胞和枯否细胞增殖及胶原合成，增加自然杀伤细胞的杀伤能力，与肝纤维化的形成密切相关[18]。在肝损伤小鼠模型的实验研究中发现，IFN-γ是导致肝损伤的关键因子之一[19]，腹腔注射IFN-γ抗血清的小鼠模型肝损伤可得到明显的抑制。本研究结果显示，随着CMV患儿肝炎程度的加重，患儿血清IFN-γ水平明显升高，且其水平与肝功能指标变化一致，提示CMV肝炎患儿普遍存在不同程度的肝功能受损，且IFN-γ与CMV肝损伤程度存在关联。

更昔洛韦是一种广谱的抗DNA病毒药物，是临床治疗CMV肝炎儿童的首选药物。研究显示，更昔洛韦用于治疗CMV肝炎可直接作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA的复制，发挥抗病毒作用。本研究显示，所有CMV患儿在治疗6周末，血清IFN-γ和IL-18水平均降低，与肝功能变化趋势相同，提示经治疗后随着肝功能好转，患儿血清IFN-γ和IL-18水平降低，但重症CMV肝炎患儿在治疗后上述指标仍高于轻症CMV肝炎患儿，推测血清IFN-γ和IL-18或可能提示CMV肝炎疾病转归。经更昔洛韦抗病毒治疗后绝大部分CMV肝炎患儿预后良好，但仍有15例患儿未达到痊愈的标准，且无效患儿血清IFN-γ和IL-18水平显著高于有效患儿，提示CMV肝炎患儿血清IFN-γ和IL-18水平与预后密切相关。血清IFN-γ和IL-18水平升高提示机体炎症活化程度高，患儿肝损伤显著，肝细胞病变程度重。此外，IFN-γ和IL-18作为炎症因子，其血清水平与机体炎症反应程度成正比，高水平的IFN-γ和IL-18预示着较为严重的炎症反应，影响肝功能恢复或CMV DNA 转阴，造成不良预后。另外，本研究进行ROC曲线分析发现，以血清IFN-γ或IL-18预测CMV肝炎患儿近期转归的AUC均超过0.85，其敏感度和特异性均较高，且以上两标志物预测价值相似，提示可将两者检测应用于辅助预测CMV肝炎患儿的预后，以指导临床治疗。

本研究存在一些不足之处，纳入的病例的选择标准难以统一，婴幼儿的基础身体状况、胎次、喂养情况不同，可能影响观察结果。未痊愈患儿还有待进一步观察，以充分了解他们的疾病转归和将来对生长发育的影响。