手术室专科护理质量敏感性指标的构建研究*

王素娟 郎荣蓉 刘春英 张颖 许雅静 任永霞 刘庆兰

（1.天津市人民医院，天津300121；2.天津市儿童医院；3.天津市第一中心医院；4.天津市第三中心医院；5.天津市眼科医院；6.天津医科大学第二医院）

护理质量评价是医院管理的重要组成部分，而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键。建立客观科学实用的护理质量敏感性指标，不仅能有效评价护理质量，而且可以促进护理质量的持续改进[1]。护理敏感性指标（Nursing-sensitive Quality indicator）最早是由Podgomey[2]提出，是护理关注的一些可用来监测和评价关于护理方面的陈述或问题。手术室作为医院的特殊科室，其工作性质、工作内容及工作流程与其他科室存在显著的差异[3]，如何降低手术并发症确保患者安全，已成为手术室护理管理者的重要任务。近年来，有报道提出，建立手术室护理质量敏感性指标，可显著提升管理质量，减少手术并发症和围术期死亡等不良事件发生[4]。目前国内多数医院的手术室仍沿用常用的护理结果评价指标进行质量控制，在某种程度上存在着一定的片面性和局限性，不能科学全面的对手术室的护理工作进行系统的评价，也不能满足手术室护理质量管理的需求。为此，通过检索国内外相关文献，运用德尔菲法完成手术室专科护理质量敏感性指标的构建，旨在为手术室同质化的护理质量监测与评价提供科学的理论依据。

1 研究方法

1.1 成立科研小组 科研小组由7人组成，包括临床护理管理者、手术室护理管理者、手术室专科护士等。其中主任护师2人，副主任护师3人，主管护师2人，学历均为本科。小组成员中3人主持过局级课题，具有较高的科研能力和丰富的实践经验。小组成员组织分工明确，主要任务包括文献查阅检索及提炼筛选、调查工具的研制、问卷调查的实施、组织专家函询、收集整理分析函询结果等。

1.2 文献检索 以美国霍普金斯循证理论为指导，由2名科研小组成员根据研究的目的进行中英文相关文献的检索，检索的关键词包括质量管理、指标、评价指标、敏感指标、质量控制、质量评价、手术室、手术室专科等。通过万方数据库、中国知网CNKI、维普期刊全文数据库及PubMed等数据库进行文献检索。检索时间从1997年至2017年。科研小组成员阅读所有检索到的文献，同时提炼文献中的相关指标并进行组织罗列。

1.3 手术室护理质量敏感性指标的初步构建

1.3.1 初期调研 科研小组通过会议讨论，自制调查问卷，完成我市46所医院（三级医院33所、二级医院13所）手术室现岗护士长的问卷调研，搜集汇总手术室在日常护理质量评价工作中使用的质量指标，并对指标的内容、构成以及使用频率等内容进行分析研究。

1.3.2 初拟手术室护理质量敏感性指标条目池 依据护理质量敏感性指标筛选原则即突出护理工作特点、突出质量管理要求、突出少而精的特点[5]，结合“结构-过程-结果”质量管理理论模型[6]，科研小组成员对循证罗列的指标以及临床问卷调查搜集的相关指标进行多次小组讨论，初拟确定了41项手术室护理质量敏感性指标及其计算公式，包括结构指标7项、过程指标8项、结果指标26项。

1.4 手术室护理质量敏感性指标的构建

1.4.1 编制函询问卷 将初筛确立的41项指标作为敏感性指标的条目，根据专家函询法的要求，确定专家函询问卷初稿，请5名专家进行预实验调查，根据专家反馈意见，进行反复的修改整理，最终确定第一轮函询问卷，问卷共分为三部分。第一部分为卷首语和填写说明，向专家解释本次函询的目的、意义和填写要求。第二部分为正文，内容包括敏感指标的判定，敏感指标类型的选择，以及对指标敏感性、重要性、合理性的判定和赋值等，并提出删改意见。第三部分为专家个人基本信息，包括年龄，工作单位，学历，参加工作年限，职务，技术职称以及对指标的熟悉程度等。

1.4.2 遴选函询专家 德尔菲法要求纳入的专家应具有较丰富的理论知识水平和较高的实践经验，应在相关领域有一定的学术代表性和权威性，人数一般为10~50名[7]。根据本研究的特点和需求，确定本次函询专家纳入标准为：自愿参加本研究；具有本科或以上学历，从事手术室临床工作5年以上的护理管理者；副高级及以上职称；从事或曾从事手术室护理工作10年以上，现任或曾任护理部主任、副主任、手术室科护士长等护理管理专家。

1.4.3 实施专家函询 本研究进行了2轮专家函询，函询方式均使用“问卷星”小程序在手机微信上发放和填写。在问卷发放前提前与专家取得联系，确定专家能及时准确的在手机上填写问卷，并保证在规定的时间内提交。首次函询结束后，小组成员进行集中讨论，收集整理分析专家提交的问卷，删除或修改变异系数大于0.3以及敏感性评分小于4分的条目[8]，结合专家提出的修改建议和小组讨论结果，形成第二轮函询问卷。第二轮函询问卷依据Likert 5级评分法，对敏感性指标进行赋值，按1~5分赋值重要程度，分值5分为非常重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不太重要，1分为不重要，再次对专家进行函询。通过两轮函询后专家意见趋于一致结束函询，最终确定手术室专科护理质量敏感性指标的内容。

1.5 统计学方法 采用Excel 2007和SPSS 19.0对函询问卷结果进行录入分析和整理。专家权威程度用专家权威系数（Cr）进行评价，专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）来衡量，专家积极程度用问卷回收率来体现。

2 结果

2.1 专家的基本信息 遵循代表性、专业性和自愿性原则[8]，根据纳入标准，第1轮共纳入函询专家31名，年龄（49±5.66）岁，工作年限（24.5±0.71）年，其中护理部主任3名，科护士长4名，手术室护士长22名，手术室专科护士2名；硕士1名，本科27名，专科3名；主任护师6名，副主任护师18名，主管护师7名。经过第1轮函询，收集专家基本信息，发现部分入选的专家已离开手术室护理岗，考虑可能会对问卷的函询质量产生一定的影响。科研小组成员讨论，并征求了相关护理管理专家的意见，将已经离开手术室护理岗位的专家在第2轮予以剔除，同时增加部分三级甲等医院正在从事手术室护理管理工作的高年资职称为主管护师作为函询专家。最终确定第2轮函询专家共33名，年龄（54.5±3.54）岁，工作年限（34.5±2.12）年，其中护理部主任3名，科护士长6名，手术室护士长22名，专科护士2名；硕士2名，本科27名，专科4名；主任护师5名，副主任护师18名，主管护师10名。

2.2 专家的权威程度 专家的权威程度用专家权威系数(Cr)表示,来自于专家的自我评价。专家的权威系数主要由专家对问题的判断依据和专家对问题的熟悉程度两个因素决定,前者用(Ca)表示,后者用(Cs)表示。专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2。专家权威程度(Cr)≥0.7即可认为研究结果可靠。专家对问题的判断依据主要分为实践经验、理论分析、国内外同行了解、直观感觉4个维度,每个维度分为大、中、小不同程度,不同维度的大、中、小不同层次赋分为:实践经验(0.5,0.4,0.3)、理论分析(0.3,0.2,0.1)、国内外同行了解(0.1,0.1,0.1)、直观感觉(0.1,0.1,0.1)。专家对问题的熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个层次,每个层次赋值分别为0.9,0.7,0.5,0.3,0.1。专家意见权威程度见表1。

表1 专家意见权威程度

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度是指参与函询的专家对指标是否存在分歧,通常用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数（W）表示。CV变异系数公式：CV=（SD÷MN）×100%(标准偏差SD、平均值MN)。标准差与平均数的比值称为变异系数。变异系数(CV)表示专家对某指标相对重要性、计算公式合理性以及收集方法可操作性的协调程度,系数越小说明专家间的协调程度越高。通常认为变异系数应小于0.3。本研究第1轮指标中，手术费用错误率、手术仪器设备损坏率、患者抢救成功率、输液反应发生率、静脉炎发生率、手术患者身体约束率、药物外渗发生率、手术后随访率、患者家属对手术室服务满意度、医源性皮肤损伤发生率、手术前访视率、护士满意度、手术室护士离职率、手术医生满意度、手术难免压力性损伤发生率、给药错误发生率、仪器设备管理合格率、手术设备及用物齐全率、手术相关护理文书书写合格率、环境卫生学监测合格率变异系数大于0.3，故被剔除；第2轮中指标的变异系数范围0.10~0.20。肯德尔和谐系数（W）也是衡量专家意见协调程度的重要指标,但与变异系数不同的是,肯德尔和谐系数是指专家对所有指标评分的一致程度,W值越大说明专家对整个指标体系的协同度越高。本研究两轮函询的专家和谐系数Kendall W值均有统计意义。专家意见协调程度见表2、表3。

表2 专家意见协调程度(CV)

表3 专家意见协调程度

2.4 专家的积极程度 专家的积极程度用专家问卷调查的回收率来统计。本研究两轮专家函询问卷回收率及填写完整性均为100%，说明参与本次研究的专家积极性高。

2.5 确立手术室专科护理质量敏感性指标内容 本研究小组通过对两轮专家函询结果的整理、分析、总结，删除了手术费用错误率、手术仪器设备损坏率、患者抢救成功率、输液反应发生率、静脉炎发生率、手术患者身体约束率、药物外渗发生率、手术后随访率、患者家属对手术室服务满意度、医源性皮肤损伤发生率、手术前访视率、护士满意度、手术室护士离职率、手术医生满意度、手术难免压力性损伤发生率、给药错误发生率、仪器设备管理合格率、手术设备及用物齐全率、手术相关护理文书书写合格率、环境卫生学监测合格率等指标。规范了部分指标名称，最终确立23个手术室护理质量敏感性指标。指标名称和计算公式见表4。

3 讨论

3.1 基于手术室专科构建护理质量敏感性指标 据相关研究发现[9-11]，欧美等发达国家通过理论知识和临床工作实践相结合的方法，较早开展了护理质量敏感性指标的研究，建立了完善的手术室专科护理质量敏感性指标体系。而我国尽管有相关手术室专科护理质量敏感性指标研究[12]，但以文献回顾和专家函询为主要研究手段，缺少一定的临床实践支持[8]。本研究在文献回顾的基础上，结合手术室临床一线护理工作者问卷调查和专家函询的结果，初步构建手术室专科护理质量敏感性指标，指标聚焦专科临床实用性和可操作性，能够对手术室护理工作起到指导与帮助的作用。

3.2 研究的科学性和可行性 本研究在国内外相关研究现状的基础上，通过手术室临床护理问卷调查，结合专家函询结果，最终构建了23项手术室专科护理质量敏感性指标的内容和计算公式。通过科学的统计学分析，函询专家权威程度及意见协调程度协同性较高,两轮函询问卷回收率均为100%，专家积极性高。因此，体现了指标的科学性、可行性。

3.3 研究创新性 阅读大量护理质量敏感性指标的相关研究不难发现，研究的两次问卷设计几乎完全一致。而本研究的两次函询问卷设计则完全不同，这样既避免了专家答题时的倦怠，又体现出了每次函询的侧重点。在第1轮函询时重点在于剔除非敏感性指标并为指标分类，第2轮函询时重点在于确定指标的重要程度，并给以指标修改的建议。目前，手术室护理质量敏感指标的研究刚刚起步，希望本研究能起到抛砖引玉的作用。

3.4 研究局限性 本研究仅局限于天津市，其研究结果具有地域局限性。结合白晓霞[13]手术室护理质量敏感指标的构建研究，发现研究结果有一定的差异性，说明各地区之间手术室护理质量问题可能存在一定的差异，护理质量控制工作重点也不尽相同。因此，准确判断地区间指标的差异性有利于精准质量管控，为进一步的指标上报统计分析提供可靠的依据。另外，本研究不同于以往的评价标准或量表性研究，将量表研究中的信效度检验方法运用到敏感指标体系的构建当中。这种方法是否适用，还有待于进一步研究和考证。本次研究构建的手术室护理质量敏感性指标，由于时间的关系，尚未进行实测分析，今后有待于各医院实施护理质量敏感性指标的信度和效度分析[14]，这也为下一步研究提供了方向。

表4 手术室专科护理质量敏感性指标及计算公式

4 结论

基于文献检索，结合手术室临床护理实践调研以及专家函询，构建的手术室护理质量敏感性指标具有专科特色，其实用性强，可信度高，不仅适用于手术室护理管理者进行同质化质量控制及评价，还可为提高手术室护理质量，保证手术室护理安全，合理分配护理资源，提供重要的依据，可做临床推广实践。