超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉对老年腹腔镜手术患者疼痛应激及胃肠功能的影响

郝楠楠

腹腔镜手术由于微创优势明显，在老年人腹部手术中开展广泛，例如胆囊切除术、阑尾切除术等。尽管与常规开放手术相比，腹腔镜手术对机体的创伤明显减小，但仍属于侵入性手术，且腹部切口较深，需要建立人工气腹，患者术后可能出现疼痛应激反应。同时，老年人疼痛耐受力较差，若不能有效控制疼痛应激，则可能引起诸多并发症发生。不利于患者的术后恢复。目前，临床上主要应用硬膜外镇痛、自控静脉镇痛的方式减轻患者术后疼痛应激，但由于老年患者容易存在脊柱病变，导致硬膜外腔变窄，无法开展硬膜外镇痛，而自控静脉镇痛也存在一定局限性，主要表现为副作用较多［1-4］。有研究发现，腹横肌筋膜阻滞麻醉对降低患者疼痛应激具有显著效果［5-7］。因此，本文将对老年腹腔镜手术患者应用腹横肌筋膜阻滞麻醉，并分析其应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月～2020 年10 月在本院进行腹腔镜手术治疗的80 例老年患者。纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)为分级为Ⅰ～Ⅱ级；②认知能力、精神状况正常；③既往无重大疾病手术史；④既往无长期镇痛药物用药史；⑤已签署知情同意书。排除标准：①败血症、脓毒血症患者；②凝血功能异常患者；③主要脏器功能障碍患者；④阻滞部位感染患者；⑤有麻醉过敏史患者等。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40 例。观察组男∶女为23 ∶17，年龄61～84 岁，平均年龄(70.11±5.59)岁；体质量指数(BMI)19.26～28.50 kg/m2，平均BMI(24.06±1.62)kg/m2；手术类型：腹股沟疝修补术22 例，阑尾切除术10 例，胆囊切除术8 例。对照组男∶女为21∶19，年龄61～85 岁，平均年龄(70.62±5.74)岁；BMI 19.42～28.67 kg/m2，平均BMI(24.12±1.57)kg/m2；手术类型：腹股沟疝修补术20 例，阑尾切除术11 例，胆囊切除术9 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究已经过伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均接受生命体征监测，开通静脉通道。对照组患者使用等渗生理盐水；观察组患者使用0.375%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194)进行腹横肌筋膜阻滞麻醉。使用仪器：HY2000 便携式彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)，探头频率12 MHz。具体方法为：将探头置于髂嵴、肋缘下中线部位，进行轴位扫描，确定腹外及腹内斜肌、腹横肌，找到穿刺点，行皮下局部浸润麻醉：1%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20044187)。在超声引导下，经探头内侧插入神经阻滞针(10 cm 21 G)，至腹横肌平面筋膜层回抽无血后，注入渗生理盐水或0.375%罗哌卡因，剂量均为0.5 ml/kg。在超声显影下，可见溶液扩散，每注入5 ml 负压回抽一次，避免血管内注药。随后按同样步骤进行另一侧阻滞麻醉。30 min 后，进行全身静脉麻醉，待麻醉生效后进行腹腔镜手术。术后进行自控静脉镇痛(地佐辛+氟比洛酚酯+托烷司琼)。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组患者不同时点的疼痛应激指标，包括SP、PGE2，检测时间点分别为麻醉前、建立气腹后5 min、手术结束、术后24 h、术后48 h。②使用GSRS 量表评价两组患者术后48 h 内的胃肠功能恢复情况，分数越高，表明其胃肠症状越严重。③对比两组患者的镇痛及镇静药物用量，包括舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛应激指标对比 麻醉前，两组患者的PGE2、SP 水平对比差异无统计学意义(P＞0.05)；建立气腹后5 min、手术结束、术后24 h、术后48 h，观察组患者的PGE2、SP 水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者疼痛应激指标对比()

表1 两组患者疼痛应激指标对比()

注：与对照组同时间点对比,aP＜0.05

2.2 两组胃肠功能恢复情况对比 术后48 h，观察组患者的GSRS 评分为(2.33±0.78)分，低于对照组的(3.67±0.84)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者镇痛及镇静药物用量对比 观察组患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者镇痛及镇静药物用量对比()

表2 两组患者镇痛及镇静药物用量对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

3 讨论

腹腔镜手术是治疗老年人腹部疾病的常用手术方案，虽然该手术为微创技术，但仍会引起患者应激反应。研究发现，过度的应激反应不仅会引起机体生理不适，且会影响机体代偿反应，增加术后并发症风险［8-10］。与一般患者相比，老年患者多对麻醉、疼痛耐受性较差，体质较弱，需要加强镇痛管理。目前，临床上用于术后镇痛的方案较多，在选择镇痛方案时，应充分考虑其对不同群体的作用差异，例如，在选择老年腹腔镜手术患者镇痛方案时，降低疼痛应激、减轻疼痛程度是关键。

腹横肌筋膜阻滞麻醉最早开展于2001 年，通过将麻醉药物注入腹横肌筋膜，可达到良好的镇痛效果。但以往的麻醉操作时，对操作者经验及手感依赖性较大，可能造成腹膜刺破、脏器损伤等创伤，成功率不高，限制了其临床应用。近年来，随着超声技术在麻醉引导中的应用，可在可视化条件下进行腹横肌筋膜阻滞麻醉，使其安全性、准确性均显著提高，操作难度下降。在本次研究中，建立气腹后5 min、手术结束、术后24 h、术后48 h，观察组患者的PGE2、SP 水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后48 h，观察组患者的GSRS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见应用腹横肌筋膜阻滞麻醉可降低患者的疼痛应激指标，促进其胃肠功能的恢复。应激反应是机体在受到外界刺激下产生的全身性非特异性适应反应，正常情况下，适度的应激反应可使机体维持在紧张状态，有助于机体抵御突发事件，但过度的应激反应则会引起机体不适，激活代偿反应，增加血流动力学波动，干扰循环系统。由于手术本身属于强应激源，在手术创伤下，患者可出现明显的疼痛应激反应。PGE2是一种致痛炎性介质，由花生四烯酸合成，在疼痛应激刺激下，PGE2水平升高，机体感受器兴奋性增加，神经兴奋阀值下降，导致机体对疼痛刺激更为敏感。SP 属于神经肽，主要分布于神经纤维内，当神经系统受到手术创伤刺激后，SP 释放增加，可促进疼痛传递。PGE2、SP 均与疼痛应激程度存在正相关，在本次研究中，观察组患者建立气腹后5 min、手术结束、术后24 h、术后48 h 等时间点的PGE2、SP 更低，提示其疼痛应激更轻。同时，随着疼痛应激程度的减轻，有利于维持术中血流动力学稳定，降低术后疼痛程度，减少术后嗜睡、胃肠道不适等反应，减少镇痛、镇静药物使用量。此外，随着镇痛、镇静药物用量的减少以及疼痛程度的减轻，有利于患者早期下床活动，可促进其胃肠功能的恢复。以往研究显示［11］，在腹腔镜胆囊切除术中应用腹横肌平面阻滞麻醉后，患者术后12、24、48 h 的静息状态、咳嗽时疼痛程度更轻，平均动脉压(MAP)、心率(HR)等血流动力学指标更稳定，且瑞芬太尼用量、术后氟比洛芬酯用量更少，也证实了其对减轻疼痛应激、稳定血流动力学、减少镇痛镇静药物用量具有积极意义，与本次研究结果可相互印证。

综上所述，对患者应用腹横肌筋膜阻滞麻醉可降低其疼痛应激，减少镇痛镇静药物用量，且有利于其胃肠功能的恢复，值得推广。