锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效分析

赵承欢

肱骨近端骨折是临床常见骨折，肱骨干骨折占全身骨折的1.0%～1.5%，肱骨解剖形态不规则，应力环境复杂，肱骨近端骨折固定以及骨愈合较为特殊，无论采用非手术治疗、还是开放手术治疗，术后出现骨不连均不少见［1-4］。每种方法各有其独特的适应证。粉碎性骨折患者普通钢板常不能达到有效的固定。由于血供破坏较多，肱骨近端骨折目前常用治疗方法有闭合复位小夹板、石膏外固定、普通加压钢板(dynamic compression plate，DCP)、外固定支架治疗、髓内钉治疗，随着生物学和生物力学的不断发展骨折的治疗原则不断发生变化，LCP 长钢板，使骨折获得弹性固定，同时获得有效稳定固定，独特的设计具有螺钉钢板成角稳定特点，刺激骨再生，利于骨愈合［5-8］。本研究选取2016 年7 月～2018 年12 月本院应用LCP 治疗的60 例肱骨近端粉碎性骨折患者，疗效较佳，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取选择本院2016 年7 月～2018 年12 月本院收治的60 例应用LCP 治疗的肱骨近端骨折患者，其中男27 例，女33 例；患者年龄60～78 岁，中位年龄为66.5 岁；通过临床和X 线摄片明确诊断，均为闭合性损伤，其中跌伤12 例，车祸伤22 例，坠落伤10 例，砸伤8 例，其他原因6 例；骨折类型：粉碎骨折20 例，斜形骨折28 例，横断骨折12 例，合并肩关节脱位7 例，合并其他骨折和损伤10 例，合并桡神经损伤8 例；按Neer 分类法，其中Ⅱ型20 例，Ⅲ型28 例，Ⅳ型12 例；伤后来诊时间1 h～7 d，中位伤后来诊时间0.8 d。

1.2 治疗方法 患者入院后合并内科进行积极处理。请相关科室会诊，做好充分的术前准备，完成各项有关检查，在全身麻醉下，肩后和臂后用沙袋垫高，患者仰卧，患侧倾斜约20°，采用肩关节前内侧弧形切口，沿三角肌前缘外1 cm 处从喙突尖端开始作一长约12 cm的弧形切口，分离头静脉，上肢轻度外展，将三角肌拉向外侧，将胸大肌连同头静脉一同拉向内侧，确认大小结节以及肱二头肌长头的位置，钝性分开三角肌下滑囊以及骨折周围软组织，触及骨折端及肱骨头。骨膜下剥离后充分显露骨折及骨折远近端部位。直视下将骨折复位，对有移位及短缩的骨折患者恢复肱骨近端解剖位置，恢复肱骨头盂肱关节面的完整以及正常肱骨头后倾角。骨折复位满意后，将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端外侧。在大结节近端下方5 mm 处，应用克氏针临时固定，近端放置于结节间沟后方约5 mm，一般情况下远端用5 枚锁定螺钉固定，肱骨头部用4～5 枚锁定螺钉。肱骨头下骨缺损处用人工骨植骨。确定内固定牢固后，修补肩袖损伤及关节囊，分层缝合，留置负压引流。术后无关节脱位者术后2 d 即行肩关节主、被动功能锻炼，有脱位者术后2 周开始功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 观察60 例患者临床疗效，疗效判定标准：采用Neer 评分对患者肩关节功能进行评定［9，10］，评分分为功能30 分、解剖复位10 分、疼痛35 分、运动限制25 分，无效：总评分＜80 分；有效：总评分为80～89 分；显效：总评分≥90 分。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

60 例肱骨近端骨折患者随访时间为6～12 个月，切口均为一期愈合，临床愈合时间为3～5 个月，中位愈合时间13.5 周。术后无感染发生，术后无内固定松动、断裂，无畸形愈合、骨不连、骨坏死发生。60 例肱骨近端骨折患者显效40 例，有效14 例，无效6 例，总有效率为90.00%。

3 讨论

肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折。由于老年患者肱骨干皮质骨变薄以及肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，使肱骨大结节及肱骨头的下方成为骨折最常发生处［11-13］。因此老年人骨质疏松的患者最为常见，严重粉碎且多伴有肩关节脱位治疗困难，术后发生肩关节疼痛、僵硬、骨折复位丢失、骨不连等问题［14］。以往采用克氏针内固定、螺钉、普通钢板治疗难以进行早期的功能锻炼，容易发生骨折移位、肱骨头缺血坏死等问题，同时容易内固定松动、难以获得理想的稳定性，影响临床疗效，LCP 内固定系统其固定模式相当于一个内置的固定支架［15］。

LCP 是在遵循骨折生物学固定原则上诞生的一套新式内固定系统，LCP 钢板的优点，以往多采用克氏针张力带、解剖钢板、二叶草钢板等维持骨折固定，临床疗效欠满意，并发症多。LCP 钢板的优点主要有：操作简单，手术创伤小，设计有针孔，有利于骨折精确复位，螺钉与钢板形成植入体内的外固定，锁定孔的存在，钢板体积小，保留了骨折的血运；方便骨折的复位及固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜的损伤，避免了象动力钢板出现的螺钉在钢板中摆动现象，根据肱骨近端解剖形态设计，无需对钢板进行精确的塑形；术中可通过针孔用克氏针临时固定，更符合微创原则，减少软组织损伤［16］。对骨质疏松患者可达到坚强固定，螺钉与钢板具有成角稳定性，减少螺钉松动的发生率。螺钉与钢板锁定，有更好的抗弯曲和扭转力，有利于早期功能锻炼。

手术中需要注意的是：避免大结节复位过高而致术后肩峰下撞击的发生，肱骨大结节有岗上肌、岗下肌、小圆肌附着，同时应肩袖对肩关节的稳定性有重要作用，大结节骨折移位时，应探查是否有肩袖损伤。大结节的复位是恢复肩袖功能的关键，在处理骨折的同时应积极做肩袖修补，才能获得良好的功能［17］；螺钉不宜穿过肱骨头软骨面，在放置钢板时近端不要超过肱骨大结节上界，必要时将肩外展，避免顶住肩峰，从而术后影响肩外展；手术切口以三角肌与胸大肌间隙入路为好。入路操作简单，避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉，可较好地暴露肱骨头及三角肌粗隆，复位时可较好地观察骨折对位对线情况；必要时可先在骨折两端各拧人1 枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面［18］；对骨质缺损的，在复位的基础上进行植骨，植骨起骨诱导和骨形成的桥接作用，填充骨缺损和保持复位的稳定性，减少对软组织的剥离，使肱骨头缺血坏死率降低［19，20］；术中尽量不切开关节囊，注意不要损伤腋动脉及其分支，防止肱骨头的缺血性坏死；术后功能锻炼对肩关节功能的恢复起着重要的作用。合理的术后护理及功能锻炼指导相当重要，逐步增加肩关节活动范围，术后2 d 开始行息肩功能锻炼，2 周内恢复到正常或接近正常的关节功能［21］；使肩关节外展或内收，术中复位时远端肢体内旋，尽量用布巾钳将固定C型臂X 线机正位透视才能判断复位情况，注意大结节止点骨块常向后上方移位。本文研究结果显示，60 例肱骨近端骨折患者术后无感染发生，术后无内固定松动、断裂，无畸形愈合、骨不连、骨坏死发生；显效40 例，有效14 例，无效6 例，总有效率为90.00%。

综上所述，LCP 固定治疗老年肱骨近端骨折，具有操作安全、创伤小、固定牢靠、疗效满意的优势，治疗效果良好，值得推广应用。