基于改进Kano模型的四川省医养结合型养老机构老年人服务需求分析*

刘晓楚，顾立，蔚坤妍，孙子科技木，鞠梅

(1.西南医科大学附属泸州市人民医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学药学院；3.西南医科大学附属医院；4.德阳市人民医院护理部；5.西南医科大学护理部)

在老龄化态势从潜在压力向现实压力转变过程中，推进以需求为导向、全方位、全周期的养老照护服务，成为世界各国发展健康养老服务的基础[1]。随着养老和医疗服务自成体系未有效融合的矛盾日益突出，我国在养老政策的顶层设计上指出为老年人提供“医养结合”服务[2]。目前机构养老服务高供给、低利用的矛盾现象突出，造成了极大的养老资源浪费。以需求为导向进行养老服务探索成为解决供需错位、资源短缺等问题的重要手段[3]。但机构老年人由于年龄、健康状况甚至宗教信仰等因素的“交叉性”而产生的复杂的个体特征，其需求的识别与满足的难度不断增大。Kano模型以一种新的方式审视服务对象需求的重要性，成为部分学者[4-5]探究服务质量的重要研究方法，开始进入公共卫生服务领域，但传统Kano模型仍然存在无法区分相同属性内各要素差异的缺点。因此，本研究将基于改进Kano模型调查和评估四川省多地区医养结合型养老机构老年人服务需求，为养老机构精准识别入住老人的服务需求提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量的计算

依据Hulland等[6]对于Kano模型理论问卷数量的确定原则，问卷发放的数量应该大于200且应该大于该问卷总条目的10倍，本研究中Kano属性问卷部分共64个条目，初步推算出样本量为640份。考虑到问卷回收中的遗漏或错填、漏填等无效问卷，再增加20%的样本量，预计最少样本量为768份。

1.1.2 对象选取

采用便利抽样法，于2019年2～6月，在四川省成都市、攀枝花市、泸州市、自贡市抽取27医养结合型养老机构内800名老年人作为调查对象。每个地区发放问卷200份，共发放问卷800份，收回有效问卷773份，有效收回率为96.6%。纳入标准：①年龄≥60岁；②认知功能良好；③有读写或听说能力；④知情同意参加调查。排除标准：①因身体或心理因素无法完成整个调查的老年人；②调查过程中不配合或中途退出的老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

(1)一般资料调查表：包括性别、年龄、子女数、退休前职业、婚姻状况、文化程度、入住机构时长、每月机构照护费用、每月经济收入、入住机构原因、功能性共患病指数(Fctional Comorbidity Index，FCI)、跌倒史、疼痛史。其中采用Groll等[7]编制的功能性共患病指数量表评估老年人常见20种疾病的患病情况，患病为1分，不患病为0分，得分越高说明患有的疾病种类越多。

(2)医养结合型养老机老年人服务需求Kano属性问卷：该问卷由课题小组通过2轮德尔菲函询自制，包括5个维度64个条目，经检验问卷正向问题Cronbach’s α系数为0.906，反向问题Cronbach’s α系数为0.898；内容效度评价结果显示，条目水平的内容效度指数(I-CVI)在0.833～1.000间，全体一致S-CVI(S-CVI/UA)为0.859，平均S-CVI(S-CVI/Ave)为0.977。

1.2.2 分析方法

(1) Kano模型属性划分方法。传统Kano模型将需求划分为5类，必备型需求(M)属于最基本的需求，无法提供时会造成满意度下降[8]；期望型需求(O)属于最期望获取的需求，提供将会促使满意度提升，反之则会下降[9]；魅力型需求(A)属于超出预期的需求，提供会使满意度提升[10]；无差异型需求(I)属于无关紧要的需求，提供与否都不会造成服务对象满意度的变化；反向型需求(R)属于能够造成服务对象反感的需求[11]。

由于传统 Kano 模型存在无法区分相同属性内各要素差异的缺点，因此本研究根据Kano属性问卷正反向问题的配对回答(见表1)，依据Shahin等[12]开发的改进Kano模型需求属性分类评估表(见表2)，在Kano模型原先的5种属性划分的基础上将必备型需求(M)进一步细分为“M1、M2、M3” 三种属性，魅力型需求(A)进一步细分为“A1、A2、A3”三种属性。并对每项服务在不同需求属性类别的分布进行频率统计，以出现频率最高的属性作为该服务的Kano属性。

表1 Kano问卷正反向问题设计表

表2 改进Kano模型需求属性分析表

(2)Kano模型属性分析指标。①Better-Worse系数[13]：本研究采用Better-Worse系数来体现机构老年人对于服务需求的“期待性”和“依赖性”。Better系数通过计算服务的满意度(satisfaction index，SI)来表示，取值在[0,1]之间，值越接近1，表示对满意度的提升作用越大。Worse系数通过计算服务的不满意度(dissatisfaction index，DSI)来表示，取值在[-1,0]之间，值越接近-1，表示此需求的缺失所导致满意度下降的状况越严重。具体计算公式如下所示：

②重要度矩阵分析：本研究通过Better-Worse系数来构建要素系数的象限图，以|DSI|和SI的平均值为原点划分四象限，把落在相应象限的服务项目划分到相应的需求分类中去，见图1。

图1 Better-Worse系数重要度矩阵图

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学处理，其中定量资料若服从正态分布采用均数±标准差(x±s)进行描述，若不服从正态分布则采用中位数(M)和上下四分位数进行描述(P25，P75)；定性资料采用频数(n)和百分比(%)进行统计学描述。

1.4 质量控制

本研究采用经过统一培训合格的调查小组开展，开始前由调查员采用统一指导语介绍问卷的目的意义，由调查员询问老年人自我报告的形式回答。问卷当场发放，检查后当场收回。在数据录入过程中采用双人核对录入，以确保数据录入正确。

1.5 伦理学原则

本研究严格遵守知情同意原则、保密原则、不伤害原则。本研究已经通过西南医科大学生物医学伦理委员会审批，编号：XNYD20190110。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料情况

本研究中老年人平均年龄为(82.95±6.15)岁，以女性为主(76.6%)，功能性共患病指数为(2.91±1.60)分，疼痛指数为(3.66±2.37)分，具体见表3。

表3 调查对象的基本情况(n=773)

2.2 医养结合型养老机构老年人服务需求属性的划分情况

2.2.1 整体服务需求属性划分

结果显示，老年人在整体层面对47项服务具有一定的需求，包括20项必比较备型需求(M1)，19项期望型需求(O)，8项不太魅力型需求(A3)，见表4。

表4 整体服务需求属性划分(n=773)

2.2.2 不同类别服务的|DSI|与SI均值比较

结果显示，从|DSI|均值来看，各类服务呈现“环境安全>生活照料>医疗照护>心理社会支持>健康保健”的倾向，从SI均值来看，各类服务呈现“健康保健>医疗照护>心理社会支持>环境安全>生活照料”的倾向，见表5。

表5 不同类别服务的|DSI|与SI均值比较

2.2.3 整体服务需求的重要度矩阵结果分析

以医养结合型养老机构老年人整体服务的|DSI|为横坐标，以SI为纵坐标，以两系数的平均值(|-0.521|,0.506)为原点进行分割，绘制整体服务重要度矩阵图。

结果显示，有11项服务划分在第一象限，归属于期望属性，有26项服务划分在第二象限，归属于魅力属性，有10项服务划分在第三象限，归属于无差异型属性；有17项服务划分在第四象限，归属于必备属性，具体结果见图2和表6。

表6 整体服务的象限对比表

图2 整体服务重要度矩阵图

3 讨论

3.1 老年人养老服务需求属性的整体表现

医养结合型养老机构老年人服务需求属性整体呈现出两大特征。①养老服务需求呈现出“惯性依赖”。在64项服务中，老年人对其中47项(73.4%)养老服务具有一定的需求，反映出老年人对医养结合养老服务需求的普遍性，也说明了本研究中老年人对机构养老服务模式已经形成“惯性依赖”。该结果可能与本研究中大部分(67.8%)老年人机构入住时间超过1年，且整个老年群体呈现出的高龄、多病等特征密切相关。②养老服务需求呈现出“高依赖性”和“高期待性”特征。64项养老服务中有20项在整体上划分为比较必备型需求(M1)，有19项在整体上划分为期望型需求(O)，均属于老年人最为“依赖”的服务内容；从服务Better-Worse系数的整体表现来看，64项服务中有33项服务呈现出SI>|DSI|的情况，凸显了老年人对于整体养老服务的“高期待性”。由此可以看出，医养结合型机构应该强化养老管理职能、丰富养老服务功能，以保障服务内容的可及性及服务目标的可实现性，并以此作为满足老年人养老服务需求的必要手段。

3.2 老年人各类别养老服务需求属性的特征表现

3.2.1 生活照料类服务整体呈现出“高依赖、低期待”倾向特征

14项生活照料类服务中有5项比较必备型需求(M1)，6项期望型需求(O)，有11项服务的|DSI|>SI，在重要度矩阵划分中集中分布于第四象限(必备属性)，由此可以看出，生活照料类服务整体呈现出“高依赖、低期待”倾向特征。此类服务的提高对老年人满意度影响较小，但缺失将会导致其满意度的大幅下降，理应首先得到满足。该结果对生活照料类服务重要性的突显与吴宗辉等[14]等对重庆市机构老年人的调查结果相似，生活照料类服务作为保障老年人生命活动的基础，在老年人的服务需求中处于不可忽视的重要地位，机构在服务提供时应该优先保证对老年人此类服务需求的满足。

3.2.2 医疗照护类服务整体呈现出“高依赖、高期待”倾向特征

在12项医疗照护类服务中，比较必备型需求(M1)和期望型需求(O)共6项，占50%，|DSI|及SI均值均超过0.5，在重要度矩阵划分中集中分布于第一象限(期望属性)，由此可以看出，此类服务整体呈现出“高依赖、高期待”倾向特征。此类服务对老年人满意度的影响最为重要，其提供与否将直接导致老年人服务满意度的大幅上升或下降，也提示了目前老年人的养老服务需求已由传统生活照料模式向“医”和“养”并重模式的转变。

3.2.3 健康保健类服务整体呈现出“低依赖、高期待”倾向特征

在12项健康保健类服务中，所有服务SI>|DSI|，且SI平均为(0.621±0.055)，在各类服务中处于第一位，在重要度矩阵划分中集中分布于第二象限(魅力属性)，由此可以看出，此类服务整体呈现出“低依赖、高期待”倾向特征。此类服务的提供将更有利于提升老年人对于机构养老服务的满意度，反映出机构老年人在基础养老与医疗满足基础上，向高层次补充性健康服务需求延伸。因此，机构应该注意对健康保健类服务进行不断丰富补充，以提升养老机构吸引力。

3.2.4 心理社会支持类服务整体呈现“中依赖、中期待”倾向特征

在11项健康保健类服务中，有2项比较必备型需求(M1)、4项期望型需求(O)、1项不太魅力型需求(A3)，SI及|DSI|均值在各类服务中均处于中等水平，在重要度矩阵划分中主要分布于第二、三象限(魅力属性和无差异型属性)，由此可以看出，此类服务整体呈现出“中依赖、中期待”倾向特征。老年人由于老化及衰弱的影响，往往表现出改变生活现状、减轻家庭负担的期待性心理，伴随着养老模式和生活环境的改变，其对于来自于外界的主客观支持需求剧增。因此，机构在服务提供时也应该特别关注老年群体的心理状况，及时提供必要的支持措施，以改善机构老年人的生活质量。

3.2.5 环境安全类服务整体呈现出“高依赖、中期待”倾向特征

在15项健康保健类服务中，比较必备型需求(M1)和期望型需求(O)共12项，占80%且|DSI|≥0.5，该类服务|DSI|均值处于各类服务中的第一位，SI均值处于中等水平；在重要度矩阵划分中主要分布于第一、四象限(期望属性和必备属性)，由此可以看出，此类服务整体呈现出“高依赖、中期待”倾向特征。此类服务的提供会对老年人养老服务满意度的提升产生一定的影响，缺失会造成满意度的极大下降，突出了老年人对于养老机构的基础设施及安全保障设备的高层次要求。但从目前研究来看，环境安全类服务需求并未受到广泛重视，这将在很大程度上造成对老年人安全服务需求的忽视或低估，从而降低机构老年人的服务满意度[15]。

综上所述，四川省医养结合型养老机构老年人服务需求整体呈现出“高依赖性”和“高期待性”特征。医养结合型养老机构应该持续保障必备型需求服务，稳步提供期望型需求服务，努力丰富魅力型需求服务，客观分析无差异型需求服务。同时养老机构在服务提供时，还应该具备侧重性，采取由“M>O>A>I”的需求优先满足策略。