民营医院托管对乡镇卫生院的影响研究*

袁莎莎，张小娟，朱大伟，邱静梅

(1.中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020；2.北京大学中国卫生发展研究中心；3.山东省泰安市中心医院)

近年来，整合型医疗卫生服务体系在国际上受到越来越多的重视，被认为是提高卫生系统绩效的重要手段之一[1]。不同级别医疗机构之间的纵向整合模式在我国实施的一个重要目的就是通过整合促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。2016年发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发[2016]75号)及随后的一系列政策，进一步推动了地方对县域医共体、医疗集团、医疗联合体等为代表的纵向整合模式的不断探索。其中，由上级医院直接托管基层医疗机构是地方实践中常见的整合手段之一[2]。然而，通过文献综述可以发现，现有研究多是针对举办主体均为公立的不同级别医疗机构之间的纵向整合，鲜少有研究对民营医院参与的纵向整合模式做出分析[3]。但随着对社会力量举办医疗机构纳入医联体的日趋重视，探讨民营医院托管模式对基层医疗机构产生的影响具有重要的实践意义。课题组前期已从需方角度对民营医院托管乡镇卫生院的服务质量进行了分析[3]，因此，有必要从供方角度进一步探讨民营医院托管对基层医疗机构的影响，以充实现有证据，为民营医院参与整合改革提供实践依据。

本研究以北京市大兴区民营医院托管公立乡镇卫生院为典型案例，通过收集托管前后乡镇卫生院服务相关指标的月度数据，利用间断时间序列分析(Interrupted Time Series Analysis)深入探讨民营医院直接托管对公立基层医疗机构产生的影响。该托管模式自2014年12月31日正式启动，为快速提高被托管乡镇卫生院的服务能力，在组织及管理层面的关键举措包括乡镇卫生院正式挂牌成为民营医院分院、派驻执行院长、建立系列规范制度性文件等；在人员建设层面集中体现在民营医院长期派驻专家直接支持托管卫生院相应科室建设[3]。

1 资料与方法

1.1 数据来源

分析指标主要包括三个核心维度：一是服务量指标，包括门诊人次数、出院人数和医技科室服务量(放射科、超声科和检验科服务人次数)；二是费用指标，包括次均门诊费用(元)、人均住院费用(元)；三是收入指标，包括门诊收入(万元)、住院收入(万元)和药品收入占比(药占比，%)。上述数据来源于乡镇卫生院医疗服务月度统计报表，由课题组按月提取整理2014年1月～2018年12月共60个月份的数据。托管前为12个月(2014年1月-2014年12月)，托管后为48个月(2015年1月-2018年12月)。

1.2 分析方法

Y=β0+β1T0+β2X1+β3X1T0+β4X2+β5X2T0+β6C+ε

其中，因变量Y为效果变量，如乡镇卫生院服务量、费用和收入等指标；T0表示从研究开始到某次随访的月份数；X1和X2是两个哑变量(指示变量)，分别代表是否属于第一个干预和第二个干预 (是=0，否=1)；X1T0和X2T0是两个交互项；C为其它控制变量，例如季节趋势。系数β1代表干预前效果变量的变化趋势；β2代表第一个干预使效果变量发生的瞬间改变；β3代表第一次干预后效果变量变化趋势的改变；β4代表第二个干预使效果变量发生的瞬间改变；β5代表第二次干预后效果变量变化趋势的改变。为了解决潜在的自相关问题，本研究采用Cumby-Huizinga对回归滞后阶数统计检验，使用Newey-West标准误处理自相关和可能存在的异方差问题[6]。

2 结果

2.1 基本情况

描述性统计分析结果显示：托管后，乡镇卫生院在服务量、费用以及收入等三个维度指标均有较大程度提高，药占比下降，差异均具有统计学意义(P<0.001)；尤其是托管后第二个阶段，综合北京市医疗服务价格改革干预之后，指标变化更为明显(表1)。

表1 托管前后乡镇卫生院主要服务指标变化的描述性分析结果

2.2 基于间断时间序列分析的乡镇卫生院服务相关指标变化情况

本部分从托管后阶段I(2015.1-2017.3)和托管后阶段II(2017.4-2018.12)相关指标的瞬间水平变化(β2和β4)和斜率变化(β3和β5)情况进行阐述。其中托管后阶段II的效果实际上是民营医院托管和北京市医疗服务价格改革两项干预政策协同效果(表2)。

表2 基于间断时间序列分析的乡镇卫生院服务相关指标变化情况

2.2.1 服务量指标变化情况

乡镇卫生院门诊人次数在托管后阶段II斜率呈显著上升趋势(P=0.008)；出院人数在托管后阶段I和阶段II的斜率均显著性上升(P<0.05)，仅在托管后阶段II瞬间水平增加(P=0.038)；放射科人次数在托管后两阶段的斜率均上升(P<0.05)；超声科人次数在托管后阶段I瞬时升高了约177人次(P<0.001)，且在托管后阶段II的斜率呈显著上升趋势(P=0.003)；检验人次数在在托管后阶段I瞬间变化和趋势改变均无统计学意义，托管后阶段II呈显著上升趋势(P=0.001)。

2.2.2 费用指标变化情况

次均门诊费用仅在托管后阶段II斜率呈现上升趋势(P=0.002)；人均住院费用在托管后阶段I瞬时增加约531元(P=0.043)，斜率上升了约39.30(P=0.032)，但在托管后阶段II瞬间水平变化和趋势改变均不具有统计学意义。

2.2.3 收入指标变化情况

门诊收入在托管后阶段II呈上升趋势(P<0.001)；住院收入在托管后两阶段均呈上升趋势(P<0.05)；药品收入占比在托管后阶段I瞬时下降了约7.0%(P=0.029)，托管后阶段II继续瞬时下降了约6.8%(P<0.001)，但在两个阶段变化趋势不具有统计学意义。

3 讨论

通过对北京市大兴区民营医院托管公立乡镇卫生院的典型案例进行间断时间序列分析，本研究结果显示，与托管前相比，被托管乡镇卫生院在托管后第一阶段出院人数、放射人次数、人均住院费用、住院收入从托管前的稳定趋势转变为上升趋势且具有统计学意义；在托管后第二阶段，除人均住院费用和药占比之外的其余指标均呈上升趋势改变且具有统计学意义，尤以门诊服务和医技科室服务量指标变化最为明显。基于上述结果，本部分主要从关键托管措施和托管与北京市医改政策的协同效应等两方面进行探讨，并与其他相关研究结果进行对比，以进一步启示未来研究。

3.1 人员整合措施对乡镇卫生院相关指标变化起到关键作用

典型案例中民营医院托管乡镇卫生院之后采取的一个核心措施就是人员整合，确切地说是民营医院对乡镇卫生院的直接人员投入，代表性措施如派驻执行院长，以“效率与质量优先”的民营医院管理原则加强乡镇卫生院管理；同时在托管初期直接派驻相关科室专家全天候到乡镇卫生院坐诊，尤其是新增外科手术以及医技科室相关服务功能的开展，从一定程度上直接促进了患者对医技科室服务量的利用和住院人数的增加。但同时本研究也发现门诊人次数在托管之后反而出现瞬间水平下降，之后的趋势改变却不具有统计学意义，这与托管初期民营医院对住院服务的强调有很大关系。因为基层医疗机构的门诊多是以用药为主的慢性病等患者，药品零差率使得门诊人次数的增加不会明显提高基层医疗机构的收入，所以民营医院托管之后以住院服务作为临床服务能力提升的切入点，而托管后第一阶段门诊收入趋势改变也不具有显著性从侧面验证了这一点。

3.2 民营医院托管与北京市2017年医疗服务价格改革政策协同效应明显

托管后的第二阶段结果显示托管后第一阶段具有显著性变化的指标在第二阶段继续得到维持和增强，如出院人数、医技科室服务量、药占比等，其他托管前期影响不大的指标如门诊人次数、门诊收入等指标在此阶段也表现出了显著变化。医事服务费改革是北京市2017年改革的重要举措，直接导致二级及以上医院与基层医疗机构收费差距明显拉大，利用费用杠杆激励常见病患者分流到基层医疗机构就诊，一定程度上提升了基层医疗机构的门诊人次数和门诊收入及其他住院服务相关指标变化[4, 5]。同时这一研究结果也提示我们，基层医疗机构通常是多项新医改政策实施的承载者，在长期过程中它们互相作用最终对基层医疗机构的服务能力产生影响，因此，在政策制定和实施过程中应尤其注意不同政策干预间的衔接和协同效应，以避免政策间的互相矛盾和制约带来负面影响。

3.3 与其他相关研究结果对比及启示

遗憾的是，有研究虽以浙江省常山县县医院对乡镇卫生院的托管模式进行分析，提出以科室对科室的托管模式可以短期内提升乡镇卫生院的医疗服务能力，但该研究仅采用描述性分析，对此结论应持谨慎态度[7]；其余部分研究虽然对县域医共体、医疗集团为代表的纵向整合模式的协作机制、影响等进行了一定程度的探讨[2, 8-11]，但目前尚未发现其他研究从供方角度对民营医院托管模式作出分析，因此无法进一步对本研究结果作出比较。此外，课题组前期分别从需方角度评价托管乡镇卫生院的服务质量和基于供方年度数据分析托管前后乡镇卫生院核心服务数量指标变化等[3, 12-14]，从不同角度在一定程度上支持了本研究的结论。

因此，鉴于此主题研究的缺乏，同时结合国家层面引导民营资本参与医联体建设的政策环境，本研究认为未来研究应着重关注以下两个层面研究：一是加强对民营医院参与的纵向整合模式的分析与探讨，包括关键性的整合措施、干预机制以及效果分析，并注意研究结果与公立医院的对比；二是应持续关注民营医院主导的纵向整合模式对基层医疗机构产生服务能力和服务质量的影响；通过加强上述两方面研究进一步充实现有研究证据，为更好地促进我国整合型服务体系建设提供实践证据。

3.4 创新性与局限性

本研究的创新性主要在于以民营医院托管公立乡镇卫生院为典型案例，从供方角度出发，采用间断时间序列分析，能够较为科学地对政策干预效果做出评价。且由于民营医院和公立医疗机构在举办主体、目标设置等存在较大差异，现有研究较少对该模式做出探讨，因此本研究有助于进一步深入了解民营医院在纵向整合模式中的影响，对将社会力量办医疗机构纳入医联体的政策实施有较为重要的参考价值。但同时也由于医联体政策在基层医疗机构的全面实施，本研究未能进一步进行多组间断时间序列分析，进一步明确政策效果，因此结论具有一定的局限性，进一步提示未来研究的必要性和紧迫性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。