徐州市城乡居民对分级诊疗制度的评价及影响因素研究*

周崔红，苗春霞，孙泓，黄畅，侍书靖，卓朗，许建强，郑娟

(徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心，江苏 徐州 221004)

习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出“分级诊疗制度”是五项基本医疗卫生制度之首，李克强总理曾多次强调加快推进分级诊疗制度建设，可见分级诊疗制度是完善基本医疗卫生体制的必然要求，也是优化资源配置、促进合理有序就医的治本之策[1-2]。随着制度不断推进，关于居民就医现状、基层首诊及转诊意愿、卫生服务满意度等方面的研究大量展开[3-5]，政府和学者逐渐关注分级诊疗政策实施效果及居民就医情况，但关于居民对分级诊疗制度评价的研究较少。居民对制度的评价真实反映了制度的实施效果，因此需要全面了解居民对分级诊疗制度的总体评价和城乡差异，为提高居民对制度的评价提出建议，以提升制度实施效果。本研究通过调查徐州市城乡居民对分级诊疗制度的认可情况和制度期望，对比分析城乡制度评价差异和影响因素，从供给侧视角因地制宜的提出对策和措施，以推动制度的高效实施。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本研究采用分层随机抽样的方法，在2016年7月～8月对徐州市城乡居民展开横断面调查，以18岁以上无认知障碍的常驻居民作为调查对象。首先按经济水平好中差进行分层，随机抽取6个社区和8个村庄作为研究样本地区，接着随机抽取社区及乡镇的常驻居民，城市每个社区抽取125名居民，农村每个乡镇村庄抽取100名居民，共发放问卷1550份，收回有效问卷1473份，问卷有效率为95.0%。

1.2 调查方法

研究采用问卷调查的方式，参考大量国内外文献[4-7]，自行设计调查问卷，内容包括：(1)居民的基本情况，包括性别、年龄、文化程度等；(2)居民健康状况和就医行为，如两周内患病、自评健康状况、年医疗费用等；(3)城乡居民对制度的评价及建议，包括是否认可分级诊疗、赞成基层首诊、支持双向转诊等。本调查表的重测信度r=0.905，Cronbach's α=0.815，说明调查表信度较好，适合进行问卷调查。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

本次有效调查对象1473名，城市居民710名(48.2%)，农村居民763名(51.8%)；男性717名(48.7%)，女性756名(51.3%)，平均年龄为(51.9±14.4)岁；居民文化程度以初中最多，城市227名(32.0%)，农村277名(36.3%)；月均收入主要在1000～3000元，年均个人医疗费用集中在100～1000元。

2.2 城乡居民对分级诊疗制度的评价与建议

2.2.1 城乡居民对分级诊疗制度的评价

研究表明，城乡居民对于分级诊疗制度相关机制的评价存在差异。城市居民分级诊疗制度认可率低于农村(65.9%/75.8%，2=17.292，P<0.001)；基层首诊赞成率高于农村(51.4%/42.3%，2=12.170，P<0.001)；城乡居民的双向转诊支持率分别为53.9%、53.7%(2=0.006，P=0.936)。

2.2.2 城乡居民对分级诊疗制度的实施建议

研究表明，城乡居民对于促进分级诊疗制度的实施建议关注点有所不同。城乡居民均认为增强基层服务能力是促进分级诊疗实施的首要措施(城市65.1%，农村68.8%)；此外，城市居民更关注制度建设，如规范管理转诊制度(城市47.5%，农村16.2%)、加强各级医疗机构间信息交流(城市41.0%，农村38.3%)等方面；农村居民更关注直接受益，如调整医保报销比例(城市46.3%，农村54.8%)、加强执行基层首诊(城市39.9%，农村44.4%)等方面，详见图1。

图1 城乡居民对分级诊疗制度的实施建议

2.3 影响城乡居民分级诊疗制度认可的单因素分析

单因素分析显示，影响城乡居民分级诊疗认可的共同因素有健康状况、健康体检、基层就医经历、医保促进制度实施；影响城市居民制度认可的因素还包括年龄、文化程度、职业、月均收入；影响农村居民的还包括年医疗费用、到二三级医疗机构的距离、患慢病、患病就医、知晓制度，以上差异均有统计学意义(P<0.05，详见表1)。

表1 徐州城乡居民认可分级诊疗制度的单因素分析〔n(%)〕

注：*P<0.05，** P<0.01，*** P<0.001；- 表示无此数据。

2.4 影响城乡居民分级诊疗制度认可的多因素分析

以是否认可分级诊疗制度的实施为因变量，以单因素分析结果中有意义的变量为自变量，按照α=0.05的水准，进行多因素logistic回归分析，多分类变量设置哑变量，均以第一项为参考作比较。统计分析结果显示，对城乡居民，有基层就医经历者均更认可分级诊疗制度，否定医保促进制度实施者更不认可。对城市居民，健康状况差、有健康体检者更认可，年龄大、收入高者更不认可；对农村居民，健康状况差者更不认可，患慢性病、医疗费用高、知晓制度者更认可(P均<0.05，详见表2和表3)。

表2 城市居民分级诊疗制度认可的多因素logistic回归分析

表3 农村居民分级诊疗制度认可的多因素logistic回归分析

3 讨论与建议

随着分级诊疗制度逐渐落实和完善，有必要了解城乡居民对制度的评价，分析分级诊疗制度的实施效果，为制度的进一步落实提供建议。研究显示，徐州城乡居民制度认可率分别为65.9%和75.8%，接近黑龙江(73.53%)[8]，高于南充(38.8%)[9]、沈阳(53.3%)[10]和遂宁(58.4%)[11]，低于广州(83.1%)[12]和绍兴(95.7%)[13]。城市制度认可率低于农村，基层首诊赞成率高于农村，可见城乡居民对分级诊疗制度的评价存在差异，这与城乡地区基层服务能力、医保制度、经济因素、居民健康状况和健康体检有关。

3.1 影响城乡居民制度评价的相同因素

3.1.1 基层服务能力

基层服务能力是分级诊疗制度的基石，因此，基层就医体验影响居民对制度的评价。研究显示，城乡居民中有基层就医经历者对制度的认可率分别比无基层就医者高19.6%和17.8%。可见基层医疗卫生机构的服务已初步得到城乡居民的认可，分级诊疗制度正逐渐发挥其优越性。但认为“应增强基层服务能力”的城乡居民分别占65.1%和68.8%，说明现有的基层服务能力尽管有提升，但尚不能满足居民的医疗卫生需求。研究发现，城市居民基层首诊赞成率(51.4%)高于农村(42.3%)，可见农村基层服务能力更弱，农村基层医疗卫生机构的建设更迫切。因此，提升基层服务能力依然是目前的建设重点，是推进分级诊疗制度高效实施的关键。

3.1.2 医保制度

分级诊疗制度实施由医疗保障制度保驾护航，因此对医保能否促进制度实施的评价影响着居民对分级诊疗制度的认可。研究显示，本次调查中仅26.83%的徐州居民肯定医保对分级诊疗制度的促进作用，反映出分级诊疗过程中，现行医保制度未满足居民报销便利、报销比例高等期望，进而影响居民对分级诊疗制度的评价。建议“调整医保报销比例”的城乡居民分别占46.3%和54.8%，可见医保制度的改革仍是分级诊疗制度推进过程中的重要环节。医保制度的完善有助于提升居民对分级诊疗制度的评价，并推动制度的高效实施。

3.2 影响城乡居民制度评价的不同因素

3.2.1 经济因素

经济因素是影响居民制度评价的重要因素，主要体现在收入与医疗费用两方面。研究显示，收入高的城市居民更不认可制度(OR<1)，医疗费用高的农村居民更认可制度(OR>1)。城市居民中，年收入高者支付能力强，有意愿且有能力以高医疗支出获取更好的卫生服务，因此对分级诊疗制度的认可较低。农村居民收入相对较低，支付能力相对弱，对医疗费用的支出更敏感[14]，尤其对医疗费用高者，更期望通过分级诊疗来降低医疗费用，因此对制度认可率更高。

3.2.2 健康状况

居民的健康状况直接影响着医疗需求，研究显示，城市居民中健康状况差者更认可分级诊疗制度(84.5%)，农村居民中患慢性病者更认可(84.6%)，健康状况差者更不认可。城市医疗水平高、优质医疗资源相对丰富，健康状况差的居民能够在基层医疗卫生机构获得及时的诊疗，医疗需求更易得到满足[15]，因此对制度认可度更高；农村地区医疗资源配置有限，可满足慢性病患者的基本需求且费用较低，但健康状况差的居民获取优质医疗服务比较困难，因此患慢性病者更认可，健康状况差的农村居民更不认可。

3.2.3 健康体检

健康体检行为是居民健康管理意识的一种体现，研究显示，参加健康体检的城市居民对制度更认可，对农村居民无差异。城市居民获取健康信息、运用健康技能的能力较强，能够主动积极参与健康体检者，更注重健康管理，愿意了解、遵循相关制度，获悉政策的利民性，更认可分级诊疗制度。农村地区的健康体检多是有关部门统一组织，与个人主观意愿无关，是否参加体检不能体现居民对自身健康的关注度，配合程度和重视度较低[16]，且检查项目少、缺乏针对性，难以实现体检价值，无法增进居民对制度的了解和认可。

3.3 城乡居民对分级诊疗制度关注点有所不同

调查发现，城乡居民对促进分级诊疗制度实施建议的关注点有所不同，城市居民对于规范管理转诊制度的关注度比农村居民高31.3%，且有41.0%建议加强各级医疗机构间信息交流，可见城市居民更为关注制度建设，对制度实施的重要环节较为关注；农村居民中，54.8%建议调整医保报销比例，44.4%建议加强执行基层首诊，说明受经济条件和文化程度限制，即便农村居民制度理解能力、参与度及监督意识不足，但依然在费用支付、诊疗流程等与就医体验直接相关的形式层面有自己的期待。这些关注点反映出居民对制度的评价和期待，因此根据城乡差异针对性采取对策，有利于较好地提升政策实施效果，必能提高居民对制度的评价。

3.4 对策及建议

城乡居民对分级诊疗制度的认可率不高且存在一定差异，应有所侧重地从基层服务能力、医疗机构协作、医保改革、经济因素、健康管理、制度宣传等方面推进制度的落实，提升制度实施效果。首先，加强城乡基层医疗卫生建设，增加资源配置和提升服务能力，调整医保报销比例，促进基层首诊，确保制度实施的基石和医保支持；其次，城市应严格落实基层首诊，加强各级医疗机构间信息交流，建立高效、规范的转诊制度；第三，农村需扩大制度宣传和健康教育，通过医疗帮扶和城乡合作，提高优质医疗资源的可及性。