基于裁判文书的基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷研究*

王晓燕，章亚梅，冯泠，段玉静

(南通大学经济与管理学院，江苏 南通 226019)

截止2018年末，全国医疗卫生机构总数达997434个，其中医院33009个，基层医疗卫生机构943639个；2018年总诊疗人次中，医院35.8亿人次(占43.1%)，基层医疗卫生机构44.1亿人次(占53.1%)[1]。数据直观显示，基层医疗卫生机构遍布城乡社区，发挥了重要的基础医疗卫生健康保障作用。与此同时，基层医疗卫生机构也因与病患距离近、联系紧，医患纠纷时有发生。而长期以来，对医疗损害责任纠纷的研究主要针对各类医院展开。举例而言，截止2019年6月19日，在中国知网上以“主题”为“医疗损害责任”和“医院”进行检索有129篇文献，而同一时间以“主题”为“医疗损害责任”和“基层医疗机构”为关键词检索仅3篇文献。因此有必要尽快弥补对基层医疗机构医疗损害责任纠纷的研究空缺，为基层医疗机构提高医疗技术、改善医疗管理、避免医患纠纷提供有针对性的研究指引。

1 有关概念界定

1.1 基层医疗机构

现行法律法规中并没有基层医疗机构的定义，但从《国家卫生计生委办公厅关于开展2013年基层医疗机构集中整顿工作督导检查的通知》(国卫办医函(2013)91号)所涉的基层医疗机构的类型，可以推知《医疗机构管理条例实施细则》列举的十三种具名医疗机构类型中属于基层医疗机构的有：①社区卫生服务中心(站)；②卫生院，如中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院；③各类门诊部，如综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；④各类诊所；⑤卫生室(所、站)；⑥医务室等。上述基层医疗机构既有政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等，也有社会资本举办的诊所、门诊部等；既有独立核算的卫生院、门诊部等，也有非独立核算的卫生室、医务室等。

1.2 医疗损害责任纠纷

医患之间的纠纷有多种描述界定，从债的发生角度可分为医疗服务合同纠纷和医疗损害侵权纠纷。医患纠纷以医疗服务合同纠纷提起诉讼的较少(其中较多的是医疗机构的医疗费用请求之诉)，以侵权责任之诉提起的较多。原因在于：一方面，绝大多数情况下，医疗服务活动中医疗机构承担的绝非实现特定目的或达成特定结果的“结果债务”，而是一种对医疗行为进行给付的“方法债务”[2]，而这种医疗行为的提供义务也依当时的诊疗水平而定，其不确定性与一般商事契约不可同日而语。另一方面，医疗服务合同纠纷还面临适用无过错责任归责原则、精神损害赔偿不能得以支持等情形。因此，医患纠纷进入诉讼的典型表现是医疗损害侵权之诉。

《侵权责任法》第七章明确了此类侵权责任为“医疗损害责任”，包括医疗损害赔偿责任、侵犯患者知情同意权赔偿责任、医疗产品损害赔偿责任、侵犯隐私权及个人信息责任、过度检查侵权责任等五种责任类型，而《民事案件案由规定》将“医疗损害责任纠纷”作为三级案由，“侵害患者知情同意权责任纠纷”及“医疗产品责任纠纷”为其下的四级案由。换言之，除非单独提起患者知情同意权诉讼或医疗产品责任诉讼，否则均属于“医疗损害责任”纠纷。也正因如此，本文研究中，以案由“医疗损害责任纠纷”“侵害患者知情同意权责任纠纷”及“医疗产品责任纠纷”进行检索，逻辑上可以涵盖所有医疗损害责任纠纷。

1.3 “严重”医疗损害责任纠纷

由于基层医疗机构数近百万，年诊疗活动数十亿次，各种程度的医疗损害责任纠纷难免数量巨大。从对基层医疗机构的典型借鉴意义及研究的可行性出发，本文研究“严重”医疗损害责任纠纷，并从两个维度界定“严重”与否：一是从结果看，造成了患者死亡；二是从责任程度看，医疗机构被判定承担全部责任或主要责任。之所以未设定损害赔偿金额作为指标，主要在于该指标受不同省市区、农村或城镇影响较大，无法设定一个有科学依据的赔偿金额作为“严重”与否的判定标准。

2 数据来源

在法信的类案检索界面进行高级检索[3]，检索类目如下：“案由”为医疗损害责任纠纷；“当事人”(被告)分别为社区卫生服务中心(站)、卫生院、门诊部、诊所、卫生室(所)、医务室；“全文”文本检索“死亡”；“本院认为”文本检索全部责任、主要责任；“文书性质”为判决书；“案件类型”为民事(非执行)案件。对检索所得案件再进行人工复筛后，截止2019年4月9日，上述基层医疗机构发生的造成患者死亡、并承担全部或主要责任的医疗损害责任纠纷案件为71例。需要说明的是，上述案件搜集过程中，课题组成员除同时列出检索条件进行检索并人工复筛外，为准确全面，还减少检索条件“本院认为”后对检索结果进行了补充复核。

由于案由为“侵害患者知情同意权责任纠纷”及“医疗产品责任纠纷”的案件数量较少，仅以上述两类案由、“全文”文本含“死亡”及民事案件判决书作为检索条件，得出案件目录后，人工复筛未发现符合“基层医疗机构”发生的、造成患者“死亡”、并承担全部或主要责任的“严重”侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗产品责任纠纷案件。

3 统计及分析

3.1 总体概况

上述案件中以基层法院审理为主，一审判决53起，二审判决17起，再审1起。各年度数量如下图1所示，具有上升趋势。

图1 基层医疗机构严重医疗损害纠纷案件数(件)(2013～2018年)

上述案件的地域分布如下表1所示。涉及22个省，而北京、上海、浙江以及西藏、新疆、甘肃、宁夏、陕西、黑龙江等省市自治区未见发生。一方面，经济较发达、医疗资源丰富、区域整体医疗水平较高的地区，如北京、上海等地，患者选择基层医疗机构的相对较少(尤其重危急病患者)，而基层医疗机构本身的医疗服务能力相对其他地区也普遍良好，因此，发生严重医疗损害责任纠纷的情形也较少；另一方面，西北、东北各省如西藏、新疆、甘肃、宁夏、陕西、黑龙江等地幅员辽阔、人口疏落，基层医疗机构数量及分布均不足，进入诉讼程序的严重医疗损害责任纠纷反而也较为罕有。

表1 基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷地域分布

3.2 主体情况

发生严重医疗损害责任纠纷的基层医疗机构的分类统计情况如下表2所示。

表2 基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷主体类型情况

就整体数量，2018年底基层医疗卫生机构中，乡镇卫生院36461个，社区卫生服务中心(站)34997个，村卫生室622001个，诊所和医务室228019个[4]。而从表2可知，基层的严重医疗损害纠纷主要发生在乡镇卫生院，社区卫生服务中心、诊所与卫生室(所)较少，门诊部、医务室(所)未发现。分析上述主体类型分布的原因：首先，社区卫生服务中心、诊所与卫生室(所)、门诊部、医务室(所)能承担的医疗活动的范围较窄，不会收治病情较严重的患者，而卫生院普遍具有更广泛的诊疗服务项目；其次，社区卫生服务中心(站)设立于城区，患者的就医选择自由度较高，而卫生院较多设立于乡镇地区，患者依存度显然更大；第三，除卫生院这类较综合的基层医疗机构发生了较多的严重医疗损害案例外，社区卫生服务中心(站)、卫生室(所)与诊所也发生了少量严重医损，充分说明了上述基层医疗机构作为首诊部门，如果处置不当，仍存在发生该类严重不良事件的风险；最后，如不能独立承担民事责任，则不会成为诉讼纠纷的被告主体，企事业单位的医务室(所)即属于此。

3.3 诊疗科目情况[5]

基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷主要发生在内科、妇产科、外科、儿科、急诊医学科，另有预防保健科(疫苗接种反应致死)、精神科(无相关资质、延误精神疾病患者诊疗)各1例。具体分布见表3。

表3 基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷诊疗科目情况

可以看出，具体到二级诊疗科目，呼吸内科是基层医疗机构严重医疗损害纠纷的高发科目。患者因感冒、咳嗽、发热等内科常见病就诊，医疗机构最常见的医疗过错是在用药方面。如未进行药敏试验(9例)；违反适应症用药，忽略禁忌症用药(4例)；有的药物国家食品药品监督管理局早已公告存在药品反应，对儿童一定要慎用，却未尽到注意义务(1例)。这类用药过错往往同时伴随着未履行看护职责、病情监护不当或未及时发现病情变化的岗位不作为。从对判决书的统计分析发现，基层医疗机构的常见医疗过错还有：诊治过程中，各项检查不完善，甚至未做必要检查，仅凭主诉就开单输液，造成漏诊误诊(4例)；治疗方法不积极，对病情发展未能有效控制，病情加重后，医方不但未能及时邀请上级医院会诊，而且未履行转院告知义务(3例)。

从管理角度，医疗机构的常见过错有两类：一类是病历记载不规范，如记录不全、前后矛盾以及病历未及时封存等病历规范与管理问题(7例)；另一类是患者就医后死亡，不能确定死因或者对死因有异议的，基层医疗机构未告知患者家属有权及时申请尸检，导致死亡原因无法查明(4例)。上述过失的存在，往往令法院在没有鉴定意见的情况下，根据过错推定原则或举证责任分配规则做出了基层医疗机构承担全责或主要责任的判决。

3.4 手术情况

发生严重医疗损害纠纷的71例案件中，有15例进行了手术治疗，其中卫生院实施的11例，社区卫生服务中心站4例。具体见表4。

表4 基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷手术情况

从表3、表4可见，产科(连同新生儿科)同样极易发生严重医疗损害纠纷，且最易发生严重后果的手术就是剖宫产术。一方面，妇产科医疗服务是乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基本医疗服务项目，而经济利益的刺激导致基层医疗机构行为的市场取向和过度追求经济利益的特征，提供高获利性服务，如以剖宫产手术替代阴道分娩弥补亏损或增加收入往往成为选择[6]。另一方面，分娩服务及剖宫产手术毕竟属于基层医疗机构服务能力标准中的推荐条款[7]，是高技术类医疗服务项目。有的基层医疗机构卫生标准较低，人力资源储备和管理能力较弱，设备不精准或过时，剖宫产手术增加了产妇和新生儿的发病风险，甚至导致了严重的医疗损害。

判决中认定基层医疗机构在此类诊疗行为中常见过错有：资质缺陷，如医生及护士不具备相应的执业资质或超范围执业(3例)；术前准备不充分，风险预见性差，治疗抢救不及时(5例)；术后未及时发现并发症、未合理处理并发症(5例)等。

3.5 判决赔偿金额

上述案件患方的请求赔偿金额平均为502,171.40元，法院判决支持的赔偿金额平均为306,813.43元，平均支持比例为61.1%。各年度的平均判决赔偿金额如图2所示，可以看出基层医疗机构的赔偿金额近年来呈逐步增长趋势。与此成对照的是，基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度后，药品差价收入被消灭，补偿机制仅剩财政补助收入和医疗收入两个渠道[8]，基层医疗机构盈利能力薄弱，医疗损害责任的承担能力有限，必须从根源上减少严重医疗损害责任纠纷的发生。

图2 基层医疗机构严重医疗损害责任纠纷平均判决赔偿金额(元)(2013～2018年)

4 启示与建议

4.1 基层严重医疗损害纠纷的重点防范对象：乡镇卫生院

乡镇卫生院是我国农村三级医疗预防保健网络的枢纽，担负着几亿农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理职责，是我国基本医疗和公共卫生服务的重要提供者[9]。尽管卫生院的数量在基层医疗机构中并不占多数，但其医疗服务的辐射地域及人口相当巨大，提供的基本医疗类型也较其他基层医疗机构广泛。对裁判文书的定量分析结果表明，基层严重医疗损害纠纷的防范重点在卫生院，需从制度管理入手，不断提升医疗技术水平，减少严重医疗损害纠纷的发生。

4.2 加强基层医疗机构的制度管理

(1)诊疗规范(尤其是用药规范)管理。前文统计分析显示，与基层医疗机构用药相关造成的严重医疗损害较多，包括未进行药敏实验、违反药品配伍禁忌、忽略禁忌症用药、违反适应症用药、药物发生不良反应处理不当等。因此，必须严格推行抗菌类药物的过敏试验；严格执行护理岗位职责，及时发现药物不良反应，杜绝责任心缺乏导致的医疗损害。

(2)诊疗项目及人员的资质管理。准入资质制度是医事法律制度的重要构成部分，无资质执业、超资质执业、跨资质执业是基层医疗机构赔偿责任发生的常见风险点。《侵权责任法》第五十八条第(一)项规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。这种过错推定原则加重了医疗机构的赔偿责任，对医疗机构、医务人员从主体资质到诊疗活动的合法合规性都提出了更高的要求[10]。尤其是资质管理问题，因为具有较为显著的判断标准，较为简便的查证途径，成为患方主张医方过错的直接关注点。一方面，《医疗机构管理条例》第二十七条规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。基层医疗机构只能开展获批的诊疗活动，如在诊疗服务范围之外开展诊疗活动，主体不适格，明显违反法律法规规定，直接推定过错。另一方面，医护人员的资格也必须符合相应诊疗活动的要求。我国实施执业医师制度，医师经注册后，应按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。即便是乡村医生，同样有相应的从业管理注册制度。因此，基层医疗机构的医护人员必须符合法定的资质要求，按注册事项从事执业活动，诸如外科医生行剖宫产术、内科护士担任妊娠手术护士的情形要杜绝。否则一旦发生医疗损害，即推定医疗机构及医务人员存在过错，即使医方提出该过错与损害结果不存在因果关系的抗辩，也难免面临损害赔偿纠纷。

(3)病例书写规范管理及医疗纠纷应对意识。医疗纠纷责任认定中鉴定意见是极为重要的证据，83.0%的医疗损害赔偿案件经过鉴定后做出了判决[11]，而鉴定意见较大程度上依赖病历材料、尸体检验结果等鉴定材料记载的事实。从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，病历书写情况将极大影响鉴定意见中医疗机构是否存在过错、与损害结果因果关系等问题的判断[12]。形成客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的病历是医务人员的法定职责；发生纠纷后，医疗机构还必须履行恰当的病历封存、保管、提供职责。如果对患者死因有争议时，医疗机构还有告知患者家属申请尸检的义务，如未履行该项义务造成死因无法查明的责任由医疗机构承担。

4.3 加大对基层医疗机构的人才输入，加强医务人员的业务能力培训

人才数量及质量的短缺是造成基层医疗机构医疗损害责任发生的重要原因：一方面，人员缺失造成了资质管理制度的实施困难；另一方面，基层医疗服务需求与供给的矛盾，也令基层医疗护理人员在遵从诊疗程序规范方面的难度加大，即需要正视由于任务繁重而人员缺乏导致的诊疗护理规范执行不到位问题。换言之，人才问题不仅影响医疗活动制度层面的资质合法性，还影响医疗活动实施层面的操作规范性。

(1)加大对基层医疗机构的人才输入。前述严格的业务范围及人员资质管理事实上属于消极的医疗损害责任风险管控办法，一定程度上会限缩基层医疗机构的服务范围，与广大基层群众的医疗服务需求产生矛盾。积极的医疗损害责任应对措施应该是根据《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》和《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》的指引，解决基层医疗机构的人才缺失问题，在诊疗科目覆盖范围、业务能力尤其是手术开展能力上不断建设加强。从调查的基本情况来看，乡镇卫生院医务人员中高级人才短缺，34．2%的医务人员为初级人才，仅有 8．8%的人员为高级人才[13]。 而加大人才输入，提高乡镇卫生院医师、卫生管理人员的比重，不仅能够提升医疗服务效率，完善服务能力，也是增强乡镇卫生院医疗卫生服务的专业化水平，降低基层医疗机构医疗过错发生几率，减轻基层医疗机构赔偿责任风险的治本之道。

(2)加强医务人员的业务能力培训。基层医护人员的业务培训应以岗位职责为依据，以岗位胜任能力为核心，加强针对性，切实提高培训实效[14]。判决中载明的医疗技术过失显示，必须提升基层医护人员对诊疗常规及操作规范的认知及实践能力，尽量避免发生错诊、误诊、漏诊等诊断相关过失或治疗时机延误、治疗方案错误、治疗操作失误、不恰当转院转科等治疗相关过失。特别建议参考判决中基层医疗机构常见严重医疗过失类型，进行如下针对性培训：第一，呼吸内科、消化内科用药相关培训，强化对适应症用药、禁忌症用药、药品配伍禁忌、药物不良反应处理的掌握，并及时、定期更新相关认知；第二，剖宫产术的手术/操作培训，重点在于解决手术适应症掌握不当、手术禁忌征判断不当、手术方案选择不当、术前准备不充分、手术遗留并发症隐患、术后未及时发现并发症、术后未合理处置并发症、风险预见性差、治疗手术抢救不及时等问题。

裁判文书反映出的基层医疗机构医疗损害责任纠纷现状、特点具有客观性，对有的放矢防范纠纷具有较强的指导意义。从统计分析可知，要加强基层医疗机构特别是卫生院诊疗项目及人员的资质管理、诊疗规范管理、病例书写规范管理，提升医疗纠纷应对意识，加大对基层医疗机构的人才输入，加强医务人员的业务能力培训，特别是呼吸内科、消化内科用药相关培训，剖宫产术的手术/操作培训，防范诊疗义务履行不能，从而有效降低严重医疗损害责任纠纷的发生风险。