基于时机理论的药学干预对利培酮治疗精神分裂症患者糖脂代谢的影响*

许 琼 潘凤娥 彭 松

随着我国经济、社会的高速发展，生活节奏加快、社会压力及心理应激水平的加大，我国精神分裂症的发病率逐年升高，Huang Y等[1]报道我国精神分裂症及其他精神病性障碍的加权终生患病率为0.7%。利培酮为非典型抗精神病药中的主要代表药物，与典型抗精神病药物相比，利培酮能够较好地改善精神分裂症患者阴性症状及认知功能[2]，张云淑等[3]报道指出精神卫生中心所使用的主要抗精神病药物已由氯丙嗪等药物为代表的典型抗精神病药物转向以利培酮等药物为代表的非典型抗精神病药物。然而接受利培酮治疗的精神分裂症患者短时间内可出现体质量增加、胰岛素抵抗、血脂异常等不良反应，进一步引发的心脑血管疾病及糖代谢紊乱严重影响患者的治疗依从性及生活质量[4]。采用团队管理干预及膳食干预手段改善使用抗精神病药物的患者体质量及代谢紊乱的研究国内已有报道[5，6]。然而，针对此类患者的药师干预鲜见报道，且现有药学干预模式也存在一定的不足，时机理论(Timing It Right，TIR)由国外学者Cameron JI等提出，该理论针对患者因疾病发展的不同阶段产生的需求，提供针对性的干预措施，缓解因疾病不同阶段过渡对患者造成的影响[7]。鉴于首发精神分裂症患者疾病不同阶段对药学干预的需求有所不同，因此本研究基于时机理论制订干预措施，观察该措施对精神分裂症患者糖脂代谢的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受利培酮单一药物治疗干预，利培酮起始剂量为1 mg/d，逐渐增加剂量至4～6 mg/d，干预期间由精神科医生根据患者病情适当调整剂量。患者若出现睡眠障碍或锥体外系等反应，给予药物对症治疗。对照组干预期间接受常规药师干预，包括：(1)药师联合精神科专科医生对患者药物治疗方案进行评估，对患者及其照顾者进行相关用药教育；(2)药师编写利培酮导致胰岛素抵抗、血脂异常等相关教育手册及合理用药手册于患者出院时发放，指导患者进行合理饮食、有氧运动等预防糖脂代谢异常的干预措施；(3)通过门诊随访、微信视频等方式对患者每月进行一次20 min左右的药学随访，对患者使用利培酮治疗时出现的与药物相关的问题进行及时解答，由精神科医生对患者药物治疗方案进行调整；(4)干预时间自患者出院开始至最后一次药学随访，累计16周。

研究组在对照组基础上采用基于TIR的药学干预措施，方法如下：(1)由4名药师，1名精神科医师，组成TIR药学干预小组，参照Jiang X等[9]文献报道及《精神分裂症患者代谢综合征管理的中国专家共识》[10]制订干预措施，根据干预措施中的内容对研究小组成员进行统一培训，培训合格后方可对患者进行干预。(2)药学干预措施：①诊断期(患者入组后1～3 d)，该阶段为患者接受利培酮治疗的初始阶段，药师针对患者可能出现的代谢紊乱，按照问题(Q)、答案(A)逐项编制药学教育手册，便于患者及其照顾者查阅，协助患者尽快适应预防代谢紊乱发生这一状态；②病情稳定期(入组后第1周)，此阶段为患者接受利培酮治疗至调整剂量稳定阶段，患者在达到病情稳定的同时，药师通过指导患者合理分配脂肪、蛋白质等食物摄入，控制食盐摄入，减少静坐时间，增加如太极拳、羽毛球、乒乓球等与患者病情及身体相符的合理运动防止患者发生代谢紊乱；③准备期(入组后第2～3周)，经过前一阶段的干预，患者及其照顾者已经明确预防代谢紊乱的信念，药师通过微信、短视频、健康讲座这一方式对患者进一步进行合理用药讲座，提高患者规范服用抗精神病药物的依从性，嘱患者规范进行血糖、血压监测，对患者在用药过程中出现的与药物治疗相关问题，血糖、血脂、血压控制问题，及时提供药师建议；④调整期(入组后第4～12周)，该阶段患者已规范化服用利培酮，药师依据与代谢紊乱相关的指南如《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]对患者血糖、血压达标情况进行监测，对照顾者的照护情况进行随访，重点关注患者饮食控制、合理运动以及生活方式的转变情况，并对随访中出现的与药物相关的问题及时进行解答，通过微信视频会议的方式及时将患者控制糖脂代谢紊乱的经验向研究组患者分享；⑤适应期(入组后第13～16周)，该阶段患者及照顾者已逐渐适应TIR药学干预措施，药师通过随访对患者控制糖脂代谢紊乱的成果予以支持，鼓励患者多进行非药物治疗的方式控制可能出现的糖脂代谢紊乱，药师对干预过程中患者易出现的用药问题进行及时总结，并编制成册，便于患者及照顾者在结束干预时对照使用。(3)干预时间共计16周，药师通过微信、电话、门诊随访等方式每周对患者进行1次随访，随访时间20 min，干预期间，研究团队密切关注患者病情变化，若出现加重或异常则及时终止干预。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 一般资料 收集两组年龄、性别、病程、吸烟史、饮酒史、文化程度等一般临床资料，并于入组后第1天(干预前)，出组后第1天(干预后)测量两组体质量、身高，计算体质量指数(Body Mass Index，BMI)。

1.2.2.2 糖脂代谢 指标干预前后取两组清晨空腹血样标本，测定患者空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.2.3 量表评定 采用精神分裂症患者生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)评定两组干预前后的生活质量。SQLS由英国学者Wilkinson G等[12]编制，国内李洁等[13]翻译修订，量表总计30个条目，由心理社会、动力和精力、症状和不良反应三个分量表组成，每个分量表评分0～100分，得分越高代表患者生活质量越差，国内测评该量表Cronbach's α系数为0.579～0.993。

1.2.3 资料收集 由研究团队人员收集两组一般临床资料及血液检查资料。两组SQLS评定由经过培训的量表评定员统一进行评定，评定前由评定员向被试讲解正确填写方法，对不能独立填写的被试，由评定员逐条询问，根据其回答情况进行记录，量表当场收回，如有遗漏及时进行补全。本研究共回收有效数据67份，样本回收率为90.5%，脱落原因主要为患者自行退出研究，其中对照组34份，研究组33份。

2 结果

2.1 两组干预前后体质量、BMI、糖脂代谢指标比较 干预后，对照组体质量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均较干预前升高(P<0.05)，研究组BMI、HDL水平较干预前升高(P<0.05)。干预后，研究组体质量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后体质量、BMI、糖脂代谢指标比较

2.2 两组干预前后SQLS评分比较 干预后，研究组SQLS总分及各分量表评分均较干预前降低(P<0.05),对照组SQLS总分及症状和不良反应分量表分较干预前降低(P<0.05)。干预后，研究组SQLS总分及各分量表评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SQLS评分比较

3 讨论

精神分裂症患者中肥胖及代谢紊乱的发生率高于健康人群，Tian Y等[14]报道我国住院精神分裂症患者中肥胖发生率约为16.4%。精神分裂症患者发生肥胖及代谢紊乱与其活动量降低、饮食控制不佳、服用非典型抗精神病药物密切相关[15]。作为非典型抗精神病药物，利培酮可有效改善精神分裂症患者的阳性及阴性症状，然而吴会清等[16]报道利培酮可引起患者体质量增加，发生胰岛素抵抗以及糖脂代谢紊乱。本研究亦发现干预后对照组体质量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均较干预前升高(P<0.05)，研究组BMI、HDL水平较干预前升高(P<0.05)。与既往报道相符，说明长期服用利培酮可导致患者体质量增加，血糖及脂质代谢紊乱。

在抗精神病药物导致的糖脂代谢紊乱、运动量减少、不良生活方式等多种因素影响下，精神分裂症患者发生心血管疾病的风险明显增加[17]。寻找适合服用利培酮等抗精神病药物患者的综合干预模式，降低其发生代谢紊乱风险的研究已成为临床研究的热点。以药师为主的多学科团队综合干预，在2型糖尿病及心血管疾病患者的管理中已取得一定的效果[18，19]。

TIR最初是为了解决脑卒中患者照顾者的照护需求而开发，该理论的目标是强化照顾者的照顾轨迹，减少患者在疾病不同阶段之间危机的发生[20]。本研究发现，研究组采用基于TIR的干预措施后，体质量、BMI、FPG及血脂指标均低于对照组(P<0.05)，说明基于TIR的药学干预措施能够有效改善服用利培酮患者体质量增加、血糖及脂质代谢紊乱的发生。其原因可能为：(1)基于TIR的药学干预措施根据患者服用利培酮后的诊断期、稳定期、准备期、调整期和适应期不同阶段的需求，从药师角度出发着重关注患者健康教育、用药依从性、规范用药、药物不良反应、生活方式、合理运动等相关知识，对患者合理用药、生活方式、运动行为产生了影响；(2)定期的药学随访，患者用药教育，药物治疗方案推荐，血脂、血糖监测强化了患者规范用药的依从性，提高了患者改变体质量、糖脂代谢紊乱的决心，综合的团队干预模式也增强了患者对改善自身糖脂代谢相关指标的认同，改善了患者的临床结局[21]。

利培酮诱发的体质量增加、糖脂代谢紊乱、药物不良反应以及患者本身的阴性症状可严重影响其生活质量[22]。本研究发现，研究组干预后SQLS总分及各分量表评分均较干预前降低(P<0.05)，对照组SQLS总分及症状和不良反应分量表分较干预前降低(P<0.05)，提示利培酮治疗可提高精神分裂症患者生活质量。进一步比较发现，干预后研究组SQLS总分及各分量表评分均低于对照组(P<0.05)，提示基于TIR的药学干预措施可有效改善精神分裂症患者的生活质量。其原因可能为：(1)药师通过药学宣教、督促患者进行合理运动、随访时动态关注不同用药阶段患者需求、对患者取得的成果予以支持等手段，有效改善了利培酮导致的体质量增加、糖脂代谢紊乱；(2)药学监护过程与患者的互动，患者进行合理的运动等措施也有效改善了患者眼、手、足、语言的协调性，提高了患者体能，克服了长期服用利培酮导致的机体能力退化及社会活动减少，提高了患者的生活质量[23]。

综上所述，基于TIR的药学干预措施可有效改善长期服用利培酮患者的体质量、糖脂代谢紊乱，对精神分裂症患者的临床药学实践具有一定的临床价值。然而本研究为单中心研究，样本量偏小，需要进一步改进药学干预内容及大样本、多中心研究来验证基于TIR理论的药学干预措施的应用价值。