援鄂一线医护人员自我领导力与急性应激反应相关性研究*

许翠萍 纪荣建 王仁秀 林 琳 杜金行 李顺平 朱燕波

突发公共卫生事件对百姓的生命健康产生重大威胁，医护人员作为向患者提供医疗救治的密切接触者，极易受社会环境与防疫现状的影响，从而产生不良的心理反应[1]。急性应激反应(Acute Stress Reaction, ASR)指人亲身经历或者感受自身或他人有死亡威胁的事件，做出短暂反应并不伴有其他精神症状。急性应激障碍(Acute Stress Disorder, ASD)是在暴露于应激事件后产生一系列的心理、生理变化反应，其时间大致为2天～4周，若1个月内不缓解，可能转向创伤后应激障碍 (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)，将对机体身心健康产生严重影响[2, 3]。自我领导力是实现自身发展的重要影响力，其行为过程为自我激励与自我引导[4]。自我领导力在提升团体绩效、降低离职率、促发竞争力等方面发挥重要作用。医护人员作为战胜疫情重要人员，是应激的易受体，其良好的自我领导力对打赢疫情防控战发挥重要作用。本研究在新冠肺炎疫情防控的关键时期，调查分析医护人员自我领导力与急性应激反应的现状及影响因素，并对两者间相关性进行探讨分析，为开拓面对重大公共卫生安全问题的新思路，维护医护人员的心理健康，促进高标准自我领导能力发展提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法，于2020年1～2月，采用问卷星、微信小程序等电子途径进行调查，共发放304份调查问卷，回收有效问卷263份数据，有效回收率86.51%。纳入标准：具有在岗专业执业证书；参与援鄂一线医生及护士；自愿加入本研究。排除标准：因数据缺失无法纳入数据统计的对象；因工作等其他原因无法参与本研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 包括性别、年龄、民族、婚姻状况、学历、是否为防疫一线工作者及目前所在地疫情流行情况等一般现状资料。

1.2.1.2 修正版自我领导力问卷(Revised Self-Leadership Questionnaire, RSLQ)[5]本研究采用由Jeffery等于2002年修改完成的RSLQ，该问卷由三大策略9个不同维度组成，分别为行为聚焦策略(自我设定目标、自我观察、自我奖励、自我惩罚和自我提示5个分量表)、自然回报策略(自然回报分量表)、建设性思维策略(含自我对话、信念假设与评估和成功预见3个分量表)，共35个条目，1～5分5级评分，得分范围35～175分，得分越高，自我领导力水平越高。该问卷经我国学者王雯汉化，Cronbach’s α为0.963，信效度良好。

1.2.1.3 斯坦福急性应激反应量表(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ)[6]本研究采用SASRQ测量医护人员对突发公共卫生事件ASR的程度，共30个条目，具体为分离10项，创伤事件的持续反复体验(再体验)6项，对创伤事件的回避(回避)6项，焦虑或警觉性增高(激惹)6项，社会功能损害(功能损害)2项。量表每一条目均按0～5分评分，0分为“没有体验”，5分为“总是体验”，总分越高代表ASR越严重，量表总分≥40分以及美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)应激障碍标准，特征为三个或以上的分离症状、再体验、回避和高度觉醒，提示有ASD[7]。Cronbach’s α为0.80～0.95，信效度良好。

2 结果

2.1 医护人员SASRQ单因素分析 本次调查263名医护人员，SASRQ总分为(25.92±21.56)分，条目均分为(0.85±0.72)分。以总分≥40分提示有ASD，调查结果显示有53例，占比20.15%。医护人员不同婚姻状况、是否为一线医护人员、自己周围人感染可能性以及目前所在地疫情流行情况的SASRQ总分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 医护人员SASRQ单因素分析

续表1

2.2 医护人员自我领导力现状 医护人员RSLQ总分为(123.86±20.83)分，条目均分为(3.54±0.83)分，排名前三位维度是信念假设评估、自然回报及自我目标设定，得分最低的为自我提示。见表2。

表2 医护人员自我领导力各维度得分

2.3 医护人员RSLQ与SASRQ的相关性分析 相关分析结果显示，RSLQ自我惩罚与SASRQ总分呈正相关(P<0.01)。其余相关分析结果见表3。

表3 医护人员突发公共卫生事件疫情急性应激反应与自我领导力的相关性分析(r)

2.4 医护人员ASR影响因素的分层回归分析 为进一步了解医护人员ASR的影响因素，对相关自变量做分层回归分析。第一层纳入医护人员SASRQ单因素分析中差异具有统计学意义的自变量，婚姻状况=X0，以未婚为参照，X01=在婚，X02=离异；是否为一线医护人员=X2；自己周围人感染的可能性=X3；所在地目前疫情流行程度= X4，以趋于缓和为参照，X41=处于高峰，X42=正在上升，X43=不确定。见表4。第二层为RSLQ自我设定目标、自我观察及自我惩罚9个维度，自我设定目标=X5，自我观察=X6，自我奖励=X7，自我惩罚=X8，自我提示=X9，自然回报=X10，自我对话=X11，信念假设与评估=X12，成功预见=X13。结果显示变量X0～X13均进入回归方程后，所有自变量可解释总变异的23.9%，其中婚姻状况及所在地目前疫情流行情况等一般现状资料可解释总变异的13.7%，自我领导力中自我惩罚与自我对话可解释总变异的10.2%。见表5。

表4 自变量及赋值

表5 医护人员突发公共卫生事件疫情急性应激反应影响因素的分层回归分析

3 讨论

本研究结果显示，医护人员RSLQ总分为(123.86±20.83)分，条目均分为(3.54±0.83)分，这与郑丹丹等[8]研究结果大体一致，处于中等偏上水平，表明医护人员具有一定自我领导力。得分最高条目为信念假设与评估，最低为自我提示。信念假设与评估为建设性思维模式的条目，是指通过分析自己目前的信念是否发生积极作用而做出反馈，包括抛弃不良的信念和假定、采取积极地自我沟通和建设性思维策略等三个部分[4]。而自我提示隶属于行为聚焦策略，是指个体通过自我评价后采取一系列积极行为，规避消极行为，从而达到既定目标，分积极与消极两种形式。信念假设与评估维度得分高可能由于医护人员由于工作性质，需独立值班及承担相应责任，要时刻保持慎独精神，此时最有效的途径为“吾日三省吾身”，即积极地反思与自我提示，并对目前信念不断革新，通过明辨而不断实现自身信念及升华，与信念假设与评估相比，惯性的自我提示作用削减。因此，在面对工作繁重的突发公共卫生事件时，可根据实际情况动态调整医护人员排班，使其有独处及反思自己的空间；医院管理者应结合积极性心理学知识，定期开展心理沙龙及正念干预等疗法，帮助医护人员不断完善信念评估假设。此外，管理者还可定期与医护人员深入交谈，全面及时地掌握医务工作者的心理状况，通过诱导方式将失望、低沉及灰心等不良自我提示转换为积极形式，进而提升医护人员的自我领导力。

ASR指人们对突发事件所产生强烈应激做出的当即短暂反应, 并不伴其他精神障碍[9]，ASD是个体暴露于某创伤事件后的2天～4周内表现出来的应激症状[10]。经本研究调查显示，面对新型冠状病毒肺炎这一突发性公共卫生事件，20.15%的医护人员存在ASD，这一数据超过Lubin G等[11]考察战争突发事件期间医务人员中5.3%医生有ASD症状，同时超过Bryant RA等[12]对6～17岁交通事故研究中，9%幸存者存在ASD表现，且与非ASD个体相比，伴有ASD症状患者更有可能出现PTSD。本研究证实医护人员受到新型冠状病毒肺炎这一突发性公共卫生事件的冲击，可能由于其起病突然，且具有较强的传染性，疫区亟需及时且准确的医疗救治，而医护人员作为提供医疗救治的主体，较平时工作而言，不仅要承担救治患者带来的压力，还遭受巨大的心理压力，从而产生ASR，这会对其身心健康产生严重影响。有研究表明，医护人员心理健康与否是保障自身专业技能正常发挥的影响因素，因此，为持续性给患者提供高质量的医疗服务，应重视医护人员ASR，防止PTSD的形成，可充分发挥社会支持的作用，及时给与心理应激干预，如正念音乐疗法等措施[13, 14]。

相关分析结果显示，RSLQ总分与SASRQ总分无相关性(P>0.05)，而RSLQ中自我惩罚维度与SASRQ总分呈正相关(P<0.01)，即自我惩罚越大，其ASR的水平越高。自我惩罚是通过消极方式进行自我修正，从而使输出结果不断趋向完美的过程，有研究表明，经常性的自我惩罚会导致强烈的负罪感及持续性的自我否定，这不利提高工作效率，另一方面机体长期处于应激状态，导致胃溃疡等应激性疾病[4, 15]。在忙碌且繁琐的突发公共卫生事件医疗操作中，尤其是面对传染性强且无救治特效药的突发公共卫生事件，需要对感染者的生命体征及病情进行24 h无缝隙监护，医护人员较平常更需要保持精神及注意力的高度集中，一旦因某些操作或治疗无法对患者产生积极作用时，医护人员可能会出现情绪低落、对工作失去信心及否定等自我惩罚的现象，这会增加其ASR水平。因此，突发公共卫生事件疫情战斗中，在做好自身防护同时，应做到：(1)医院管理者，应给予一线医护人员工作充分的肯定，并进行及时有效地沟通，尽早识别不良情绪，通过协作的方式共同面对不断变化的病情；若医护人员存在ASR，未发展为PTSD，可采用暴露疗法、眼动脱敏及支持辅导等干预进行治疗[16]；(2)一线医护人员，在不违反治疗原则的前提下，允许自己出现暂时性的职业倦怠，同时保持良好的心态及充足的休息，运用自我对话及信念假设等建设性的策略替代自我惩罚；(3)突发公共卫生事件患者，应给予医护人员充分的信任，遵医嘱治疗。

分层回归分析显示，婚姻状态为在婚及离异、自己周围人感染的可能性大、所在地目前疫情处于上升等一般现状资料是医护人员产生ASR因素之一且呈现正相关，可解释的总变异为13.7%。第二层，去除上述因素后自我领导力可解释总变异的10.2%，其中自我领导力中自我惩罚与自我对话差异具有统计学意义且呈正相关(P<0.05)。这样相关分析的结果存在差异，可能由于一般资料的混杂因素所导致。

面对突发公共卫生事件疫情，较普通人而言医护工作者暴露于更为复杂的压力源之下，例如病情危重的患者，无法立即有效的救治，封闭隔离的环境等。本研究以未婚者为参照，在婚及离异状态的医护人员更易引发ASR，这与吴世超[17]研究结果一致。研究证实面对突发事件，家庭功能是否完整与应激反应存在相关性，家庭功能越差，个体获取需求越少，与完整家庭功能成员相比更易产生应激反应[18]。离异状态的医护人员，在家庭功能部分存在部分缺失，而处于在婚状态者，除工作压力外，还会将注意力分散至家庭及孩子，因此上述两者较未婚医护人员更易对应激作出反应。这提示，面对突发公共卫生事件疫情，应该充分发挥补偿系统的支持作用，对于有家庭的医护人员，其家属应充分发挥后备军作用，可以采用微信、微博等互联网设备定期传达家庭及孩子近期状况，使医护人员可以全身心投入突发公共卫生事件疫情战斗中。而对于离异的医护人员而言，可侧重发挥朋友及领导的社会支持作用，使其在工作劳累之余获得幸福感。

本研究结果显示，医护人员对所在地疫情正处于上升阶段及周围人感染可能性越大，其ASR更为严重。可能由于此次突发公共卫生事件传染性强，以呼吸道、飞沫及粪口等传播途径为主，机体可在短暂接触后成为病原体，因此专家建议做好不出门、戴口罩、勤洗手等自身防护是重中之重。此外医护人员作为“前线”工作者，在这场没有硝烟的“战役”中起着重要的作用。面对疫情挑战，医护人员较普通大众更加关注疫情变化，特别是在疫情发生后，疫区面临医护人员、医疗物资及病房无法满足救治需求等状况，医疗工作者希望加入一线工作，通过提供医疗服务使患者摆脱疾病困扰，无形之中增加心理应激负担[19]。因此，建议医院管理者定期开展应激反应培训，给予相应心理健康辅导，提升职业幸福感与抗应激反应的能力。

分层回归结果显示，自我领导力下属维度自我惩罚及自我对话程度越大，医护人员ASR表现更为突出。自我对话为自我领导力主题下建设性思维模式的条目，是指机体通过积极地自我暗示，不断地自我鼓励等一系列建设性行为或策略，从而有效地减少不良情绪，消除不合理且消极的对话内容[20]。本研究结果为自我对话水平越高，其ASR越严重，这与杨梦娟等[21]研究自我对话作为积极变量结果相反。这可能由于建立建设性的自我对话思维需要一系列步骤，首先要进行倾向性分析，以核查内容是否具有积极作用，其次将所需克服的消极对话及发展的积极内容进行具体化并反复练习，当面对挑战时，通过目标性地使用积极自我谈话达到解决问题的能力[22]。在超负荷突发公共卫生事件救治工作期间，医护人员需不断地进行积极自我对话与鼓励，使自我保持良好的精神面貌与较高水平的救治能力。此外，除日常救护工作外，与患者交流对话并对其进行心理辅导也尤为重要，但由于治疗对象学历、语言及生活习惯等文化背景各不相同，因此对医护人员心理疏导及对话技巧要求更为严格，为达到安抚目的，医务工作者需要随机应变及循环训练，这无疑增加了产生ASR的压力源。因此，医院管理者可为医护人员进行自我对话及心理疏导技巧等相关内容的培训，顺利帮助医务工作者及患者在突发公共卫生事件期间顺利过渡，维护其身心健康。