北京严重精神障碍看护管理补贴政策调查分析*

陈 云 奚 蕊 许 莹 李 斌 黄庆之

严重精神障碍是一种慢性疾病，规律服药对治疗预后至关重要，否则容易出现病情反复，而服药依从性与患者及家属对治疗的态度、家属对疾病的认知及监护能力等有密切关系[1]。2013年5月实施的《中华人民共和国精神卫生法》规定，精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益[2]。2016年，中央综治办、公安部、民政部、财政部、国家卫生计生委、中国残联等联合印发《关于实施以奖代补政策落实严重精神障碍患者监护责任的意见》(中综办〔2016〕1号)，要求全国各地方通过实施以奖代补政策，推进落实严重精神障碍患者监护责任[3]。通过对北京市看护管理补贴(以下简称看护补贴)政策[4，5]实施情况进行调查，分析政策成效，为各地以奖代补实践提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 北京市16区严重精神障碍监护人看护补贴政策和服务情况。本研究中，6种疾病分别为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，其他精神障碍定义为非6种疾病；常住人口指在本地居住时间≥6个月的人。将行政区划中的10个远郊区界定为郊区，包括门头沟区、房山区、通州区、顺义区、大兴区、昌平区、平谷区、怀柔区、密云区、延庆区；其他6区界定为城区，包括东城区、西城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区。

1.2 方法 拟定调查问卷，通过北京市卫生健康委向北京市各区下发正式调查通知。组织专题调查培训，培训调查员，统一调查口径。调查北京16区2014～2019年间严重精神障碍监护人看护补贴和免费服药相关信息。

1.3 统计学方法 建立Excel数据库，采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料组间比较采用F检验，计数资料分析采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 政策响应 北京市卫生、公安、综治等6部门于2015年12月、2016年2月分别制定《严重精神障碍患者监护人申领看护管理补贴的暂行办法》及实施细则[4，5]，卫生部门为第一发文单位。从各区政策响应情况来看，16区的区级政策文件响应用时中位数为66 d，其中，东城区用时最短为24 d，怀柔区用时最长为218 d。大兴区、平谷区、怀柔区由区人民政府发文，占18.75%；密云区先多部门发文，后由区人民政府转发，占6.25%。其他12区采用6部门联合发文，占75.00%；除通州区和顺义区第一发文单位为综治部门，其他10区第一发文单位均为卫生部门。见表1。

表1 2019年全市分区看护管理补贴发放情况

2.2 服务对象 北京市要求将具有北京户籍且在北京居住的6种严重精神障碍患者，以及按严重精神障碍发病报告管理办法报告的其他严重精神障碍患者作为被监护人，与被监护人共同居住、有看护管理能力且实际履行看护照料、送诊救助等看护管理责任的法定监护人，可以申领看护管理补贴[4]。从各区政策惠及对象户籍情况来看，东城区、西城区、石景山区、顺义区、怀柔区、延庆区调整被监护人户籍限制规定，扩大至外嫁京患者，占37.50%；东城区、顺义区分别在部分街道、全区范围内将被监护人户籍限制扩大至常住人口在册患者。从各区补贴病种范围情况来看，密云区和延庆区将被监护人病种范围从6种疾病，扩大到包括精神发育迟滞等在内的13种疾病，占12.50%；其他14区仍沿用北京市政策的以6种疾病为主的病种范围，占87.50%。

2.3 服务实施 北京市规定应向监护人发放《看护管理记录手册》，监护人在手册上记录看护情况，由街道办事处(乡镇政府)社区个案管理小组进行履责情况认定，按照每月200元的标准，按实际履责天数计算和发放补贴[4]。各区在记录手册发放部门、补贴发放频次、补贴发放时间上存在差异。

2.3.1 记录手册发放部门 西城区、海淀区、石景山区由村(居)民委员会向监护人发放《看护管理记录手册》，占18.75%；朝阳区、丰台区、顺义区、平谷区由街道办事处(乡镇政府)发放手册，占25.00%；昌平区由社区卫生服务中心发放手册，占6.25%；东城区、门头沟区、房山区、通州区、大兴区、怀柔区、密云区、延庆区由社区卫生服务中心、村(居)民委员会、街道办事处(乡镇政府)等中的2个及以上部门(多部门)发放手册，占50.00%。

2.3.2 补贴发放频次 东城区、西城区、朝阳区、海淀区、石景山区、房山区、通州区、平谷区、怀柔区、延庆区按年发放补助，占62.50%；昌平区每半年发放补助，占6.25%；丰台区、顺义区、密云区按季度发放补助，占18.75%；门头沟区和大兴区的部分街道乡镇按季度、部分街道乡镇按年度发放补助，占12.50%。

2.3.3 补贴发放时间 房山区、顺义区、平谷区、怀柔区、延庆区采用全区统一时间发放补助，占31.25%；其他11区由辖区街道自行确定补贴发放时间，占68.75%。

2.4 经费保障 2019年看护补贴财政支出为12 851.71万元，较2016年(政策实施当年)1 317.44万元和2018年11 740.77万元，分别增长875.36%和9.46%。经对2016～2019年间分区年度财政支出经费进行统计分析，结果显示差异有统计学意义(F=11.446，P<0.001),年度财政支出经费呈逐年增长趋势。见图1。2019年看护补贴年人均财政支出为2 040.02元，较2016年509.63元和2018年2 018.56元，分别增长300.30%和1.06%。经过对2016～2019年间分区年人均财政支出经费进行统计分析，结果显示差异有统计学意义(F=33.695，P<0.001), 年度人均财政支出经费呈逐年增长趋势，越来越接近于年人均2 400元的最高值。

图1 2016～2019年看护管理补贴费用支出情况

2.5 政策效果

2.5.1 看护补贴政策参与水平变化 分年度来看，2019年领取看护补贴人数、看护补贴参与率(与当年在册患者数比)为62 998人、77.85%，较2016年25 855人、40.31%和2018年58 164人、73.78%，参与率分别增长37.54%、4.07%。经过对2016～2019年参与率进行统计分析，结果显示，差异有统计学意义(χ2=87936.283，P<0.001)，参与率呈现逐年增加趋势。从相邻年间参与率差值来看，看护补贴政策稳步实施的2017年较2016年参与率增幅最大，其次是2018年，2019年增幅最小。见图2。分城乡来看，2016～2019年间郊区参与率(50.69%、77.69%、79.73%、80.90%)均高于城区(32.58%、57.58%、69.33%、75.49%)，但城乡参与率差距在逐年缩小。见图2。

图2 2016～2019年看护管理补贴参与情况

2.5.2 对社区服务管理的影响 北京市免费服药和看护补贴分别于2015年、2017年在各区全面推开。两项政策协同作用，北京市规律服药率、规范管理率从2014年的46.47%、74.88%，逐步提升至2019年的81.82%、93.59%，位居全国领先水平[6]。见图3。分区域来看，2019年看护补贴参与率最低(从低到高)的三个区分别是东城区、朝阳区、昌平区，参与率最高(从高到低))的三个区分别是延庆区、密云区、平谷区，各区看护补贴参与率与规律服药率高低并无一致趋势。分区域参与率有高低，但各区规范管理率均维持在91.00%以上水平。见图4。

图3 2016～2019年看护管理补贴等政策与管理指标情况

图4 2019年分区域看护管理补贴等政策与管理指标分布情况

2.5.3 看护补贴与免费服药参与水平比较 16区中，除石景山外，其他区看护补贴参与率均高于免费服药参与率，占93.75%；除城区中的海淀区外，远郊10区中的门头沟区、房山区、大兴区、平谷区、怀柔区、密云区、延庆区看护补贴参与率大于规律服药率，占远郊区的70.00%。见图4。

3 讨论

规律服药对严重精神障碍患者的预后至关重要。北京大学精神卫生研究所王勋等[6]指出，北京市规律服药率连续5年居全国首位，与北京市救治救助政策有关。监护人积极参与治疗，将有助于患者提高治疗及管理依从性[7,8]，降低自杀率[9]。因此，国家将以奖代补纳入2015～2017年间全国精神卫生综合管理试点重要举措，总结经验，以促进该项措施更好地实施[10]。

国内仅有上海市虹口区精神卫生中心的熊金霞等[11]对“以奖代补”政策进行社区微观实践层面调查研究，并提出完善严重精神障碍患者监护制度建议。国内尚无相关的省级(中观层面)和国家级(宏观层面)专题研究。通过对北京市的看护补贴政策进行研究分析，总结北京工作模式和经验，为全国各地研究改善本地区看护补贴工作提供重要借鉴意义。

2004年全国推广实施严重精神障碍管理治疗项目(简称686项目)[1,6]，确定了严重精神障碍社区管理服务的基本框架，其中包括对贫困精神疾病患者提供免费药物治疗；2016年中央综治办等出台以奖代补政策[3]，主要针对危险性评估3级及以上、有肇事肇祸行为等高风险患者监护人提供奖励，促进监护责任落实。

北京市在上述自上而下的政策基础上，积极争取财政资金支持，扩大严重精神障碍患者受益面，已基本上实现将在册管理患者纳入免费服药[12]、看护补贴政策范围。2019年，北京市免费服药药品与看护补贴财政支出费用合计2.09亿元。这两项政策连同北京686项目，分别从药物治疗、看护照料、社区服务三个维度，建构了北京市精神卫生政策和服务的基石，不仅保障了患者的治疗权益，减少因病放弃治疗风险的发生，同时也成为社区管理服务的有力抓手，从专业服务和生活照料两方面着手，带动整体精神障碍社区防治工作不断发展，促进了各项管理服务指标的提升，提高社区服务品质。

2016年9月19日怀柔区最后一个出台地方政策文件，标志着北京市看护补贴进入全面实施阶段。从政策对象来看，北京实行以病种范围，而不以行为风险评估(危险性评估3级及以上、有肇事肇祸行为)作为纳入标准[10,11]，除能扩大政策受益人群范围外，纳入标准也更臻客观，且与社区管理对象保持一致，使北京市三项精神卫生惠民政策在基层实践中得以相互促进和支撑。各区已建立手册发放、补贴申领工作机制，该项政策措施运行平稳有序。2019年，看护补贴参与率增幅最小、城乡参与水平差距迅速缩小，表明参与水平已接近饱和；人均年财政经费支出逐渐接近最大值2 400元，患者参与补助政策稳定性较好。

郊区参与率普遍高于城区，说明该项补助政策对经济条件较差患者支持力度更为显著，这与同为惠民政策的免费服药服务研究结果较一致[13]。从横向对比来看，绝大多数区看护补贴参与率高于免费服药参与率，表明经济补贴政策较实物发放政策更易获得患者青睐。看护补贴年财政支出逐年增长，考虑与纳入患者数增加、政策参与率增高、年人均财政经费支出增高等密切相关。从市级政策设计层面，持续稳定的财政经费投入机制，明确的补贴发放标准，以及为提高各区对该项工作重视程度，在政策实施起始阶段就将申领率等工作指标纳入地方政府考核体系等管理方法，为该项政策在全市范围内高效、规范实施，奠定坚实基础。通过政策的协同效应[13]，促进各部门各司其职、分工合作的社区管理服务工作机制落实。

从地区实践来看，部分有条件的地区，因地制宜地进一步扩展政策补助对象范围，为今后北京市进一步优化政策流程、扩大政策范围，提供先行经验。

鉴于看护补贴政策属多部门联合出台，管理责任主体多，政策调整需沟通协调环节多，建议参照北京市免费服药模式[14]，对该项政策持续开展定期监测、评估分析，为政策调整提供支持。看护补贴在手册发放部门、补贴发放频次、补贴发放时间等工作流程上存在地区间差异，建议今后在市级政策调整中予以统一。大部分郊区看护补贴参与率大于规律服药率，而城区则相反，其原因除政策对经济条件差患者的补偿作用更具吸引力外，考虑还可能与郊区管理部门对政策覆盖率水平重视程度高于对监护人服药监督等履责情况评估有关，建议今后将监护人履责情况纳入政策评估工作中。

因本研究主要以区级层面为主，为提高政策评估精细程度，建议今后可以考虑从个案角度，对不同地区政策实施中的差异化进行主观和客观两方面评估，调查了解未参与政策以及区级参与率差异的个体层面原因，并对包括财政经费管理的各有关部门进行访谈，进一步分析个体间、地区间差异，以及具体实施层面的变化趋势，及时发现问题，总结先进经验，定期提交各有关部门会商分析，不断规范补贴发放行为、提高补贴经费的使用效率、提升政策的经济和社会效益。

作者贡献：陈云进行调查设计与实施、数据分析、撰写论文、成文；奚蕊、许莹、李斌负责数据复核和文字校对；黄庆之负责质量控制，对文章负责。本文无利益冲突。