开窗减压术联合囊肿塞治疗青少年大型下颌骨囊肿的临床研究

高丽梅 刘 璐 崔麦芹 干春凤

颌骨囊肿是指在颌骨内出现的含有液体的囊性肿物，可逐步增大，使颌骨膨胀破坏，导致牙齿松动移位、咬牙合关系紊乱、颌骨破坏，甚至颌骨畸形[1，2]。由于青少年存在尚未完全发育的恒牙胚，其颌骨囊肿的治疗与成人有一定差异[3，4]。常规刮治手术常需摘除恒牙胚，容易导致囊肿周围神经和血管的损伤以及牙列缺损和牙髓坏死，故在青少年颌骨囊肿的治疗中存在一定的局限性[5，6]。近年来笔者采用开窗减压术联合囊肿塞治疗青少年大型颌骨囊肿，取得了较好疗效[7，8]，现报道如下。

资料和方法

1.入选标准:①手术年龄＜18 岁，术后一直在北京大兴区人民医院定期随访治疗；②病理确诊为颌骨囊肿；③CBCT、X 线检查结果显示:囊肿均位于下颌骨，并且囊肿直径范围2cm～6cm；④监护人同意入组并签署知情同意书。排除标准:①病理类型包含两种及以上病理类型者；②未进行规范治疗或中途转外院治疗；③就诊前已进行过治疗；④无法定期随访其疗效及影像学表现；⑤监护人拒绝入组。

2.临床资料:选取2015 年5 月至2020 年5 月在本院口腔科门诊就诊的青少年大型颌骨囊肿患者21 例作为研究对象，其中男11 例，女10 例，平均年龄为13.0±2.5 岁（中位数13，范围9～17）。患者临床表现为早期无症状，逐渐出现颌面部左右不对称，触诊有兵乓球样弹性感。X 线见圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围可有白色骨质反应线。本研究获得了北京市大兴区人民医院伦理委员会批准，并且得到了患者监护人的知情同意。

3.治疗方法:2%利多卡因下牙槽神经阻滞麻醉+ 局部浸润麻醉下，选择在囊壁骨质薄弱区，切除部分囊壁及黏骨膜送病理，去除1.0cm×2.0cm 骨质（对于有乳牙在病变处的则拔除乳牙），缝合黏膜和囊膜，引流出囊液，冲洗干净，开窗口以碘仿纱布打包充填。

一周后去除碘包，红膏＋藻酸盐印膜材取压力印模，开窗口内组织面尽量深入达4mm 以上，以完整清晰翻模开窗口，热凝树脂＋自凝树脂+ 输液管个性化制作囊肿塞，如图1。嘱病人定期冲洗囊腔，并于术后3 月、6 月、9 月和12 月复诊，根据囊腔愈合情况修整调磨囊肿塞，行全景片和CBCT 影像检查，测量囊腔体积变化，酌情去除囊肿塞，对于囊腔缩小较慢，手术不影响周围重要解剖结构的病人则行二期囊肿刮治术。

图1 固定式囊肿塞

4.观察指标及评判标准:①收集术前、术后3月、6 月、9 月和12 月的曲面断层片和CBCT 影像资料，使用mimics19.0 汉化版分别测量并计算囊腔体积。比较不同时间点囊腔体积变化情况，计算公式:囊腔骨性体积相对缩小比例＝术前囊腔的骨性体积与术后囊腔的骨性体积的差值除以术前囊腔的骨性体积×100%。②术前、术后6 月测量囊腔波及牙的牙髓活力，排除根端囊肿的病灶牙，把囊腔累计牙设为实验组，对侧同名牙设为对照组，观察波及牙在术前术后牙髓活力的变化。牙髓活力判定标准:比较受累牙和正常对照牙的牙髓电活力差值:10 以内视为牙髓活力正常；差值大于10 视为牙髓活力降低；当牙髓活力指数数值超过80 仍无反应时判定为牙髓无活力[9]。

5.采用SPSS 21.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数或百分数表示，计数资料间的比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后各个时间点囊腔体积情况见表1。临床发现，在21 例患者中，在术后6 个月时新生骨明显增加，2 例患者术后9 个月时囊肿完全消失，7 例患者术后12 个月囊肿完全消失。1 例患者无效，因患者配合较差，开窗口感染增生，通过Ⅱ期手术彻底刮除缩小的囊肿，而治愈囊肿。通过1～4 年术后随访未见复发病例，21 例患者预后恢复良好，未见明显并发症。

表1 患者不同时间点囊腔体积变化

分析不同时间点囊肿体积变化发现，术前与术后3 月相比较，t＝4.811，P＜0.001，两者相比有明显统计学意义；术后3 月与术后6 月相比较，t＝3.039，P＝0.004，说明囊腔体积仍在减小，两者相比有统计学意义；术后6 月与术后12 月相比较，t＝1.775，P＝0.084，说明囊腔体积虽然有减小，但是无统计学方面的差异。

表2 患者术前与术后6 个月囊腔波及牙齿牙髓活力测量值变化

共收集35 颗囊腔波及牙齿作为实验组，（术前牙髓活力测量为死髓牙或者牙根未发育完成者均排除），由于恒牙牙髓活力测量时假阴性发生率较高，在测量受累牙的牙髓活力时，以对照同名牙作参照，并比较了其术前术后的差异，对照组术前和术后6 月相比较，其牙髓活力相差不大，无统计学差异；实验组术后6 月牙髓活力略降低，但与术前相比较，差异无统计学意义。

典型病例:女，11 岁，主诉右侧下颌乳牙未换，伴面部肿胀3 个月。临床检查:右侧面颊部略肿胀。口内检查:85 滞留，44-46 颊侧龈颊沟变平，膨隆，扪诊乒乓球样感。CBCT 示（见图2a、b）:右下尖牙远中至右下第二磨牙牙胚近中见直径约为3cm 的低密度减低区，下颌骨下缘骨质薄弱，且45 牙胚位于囊腔内。诊断:下颌骨囊肿。考虑患者年龄及囊肿致骨缺损较大，建议行开窗减压术，再酌情择期刮治术。于颊侧骨质菲薄处开窗减压并拔除85，术后一周制作固定舌弓间隙保持器加塞治器，（见图2c、f）保持引流通畅，每日冲洗。3，6，9，12 月复查CBCT（见图2d、e、g、h），在治疗过程中，酌情舌弓加力，阻止46 近中移动，45 粘舌侧扣轻力牵引（见图2i）。开窗减压术后9 个月囊腔明显缩小接近消失，45 萌出建合，继续复查CBCT。

图2 a、b 为治疗前，c、f 术后一周囊肿塞，d、e 开窗术后3 个月，g、h开窗术后9 个月，i 为治疗中45 正畸轻力牵引

讨 论

开窗减压术主要体现在微创，能够保持颌骨的完整性，还最大限度的避免了截骨、植骨及病理性骨折的发生，保留了在传统刮治术中部分需要拔除的牙齿的功能[10～12]；更重要的是，开窗减压术未破坏受累牙的根尖区神经血管组织，因而受累牙牙髓活力不会受损。本组21 例患者中，除了根端囊肿累计的病灶牙，牙髓活力没有恢复，需要做根管治疗，其它囊腔波及的牙齿牙髓活力基本未受损，术前术后的差异无统计学意义，这可能与青少年年龄及耐受牙髓测量麻刺感的能力相关，反映了开窗术前术后牙髓活力值变化不大，说明开窗术有利于囊腔波及牙齿的牙髓活力的保留。开窗减压术的优势还在于即使术前受累牙牙髓活力迟缓，术后仍可能恢复正常牙髓活力，因此在活髓保存方面，开窗减压术较刮治术有较大优势，患者容易接受[8，13，14]。但是在年轻恒牙牙髓活力测量时假阴性发生率较高，因此应以对照同名牙作参照，其测试结果只能作为判断牙髓活力的参考[15]。

经开窗减压后随访21 例患者囊腔体积发现，术后6 月内囊腔体积变化最大，虽然在后续的随访中囊腔体积仍有逐渐减小的趋势，但是术后12 月与术后6 月相比较，其差异无统计学意义，提示如术后6月到12 月间囊腔体积变化仍不明显，囊腔骨质新生放缓，病人依从性不好，则可以考虑进入二期囊肿刮治术。