颏下岛状肌皮瓣血管的解剖与超声评价

杨凯成 崔子峰 赵建广 郭 钰 杨英来 陈彦平

1993 年Martin 首次提出SMIF 的概念，指出其位于下颌骨下缘下方和舌骨之间，包括皮肤、皮下组织、二腹肌前腹、下颌舌骨肌及颏下动静脉[1]。进一步研究发现颏下动脉的走行及分布并不是恒定不变的[2]，总结其走行情况:起自舌动脉；由下颌骨下缘周围的面动脉分出；距面动脉起点相近处由颈外动脉分出；较为罕见的副颏下动脉。并且SMIF 的回流静脉也存在较多的变异出现[3]。正是由于SMIF 血管存在变异情况，因此越来越多的临床医师希望借助有效、精确的影像学检查方法以在术前探查血管，从而可以更加详细地了解血管的解剖学情况，精确地设计皮瓣，避免术中对血管的盲目探查，从而提高SMIF 制备的成功率，避免移植皮瓣相关并发症的发生。本文通过应用彩色多普勒超声（color Doppler ulstrasound，CDUS）对35 例拟行SMIF 移植患者的血管进行检测，并与术中情况进行对比，以期为SMIF 的设计提供影像学依据。

资料和方法

1.研究对象:河北医科大学第四医院口腔颌面外科2016 年7 月到2017 年1 月期间拟行SMIF 修复口腔颌面部缺损的患者35 例，均签署知情同意并经医院伦理委员会批准。其中男性20 例，女性15例，年龄43～72 岁。

2.主要仪器与设备:采用美国GE 公司Logic9彩色多普勒超声仪，探头为7L 和12L。

图1 超声探查面前静脉、颏下静脉

图2 超声探查颌外动脉、颏下动脉

图3 术中解剖探查血管

3.检测方法:患者去枕仰卧位，头偏向非检查侧，于颈部及颌下涂以耦合剂，探头置于下颌骨下缘颌外动脉搏动最明显的位置，通过耦合剂间接接触皮肤，尽量减小对被检处皮肤的压迫，通过Dopper音阶以及出现的不同脉冲波形从而分辨出动静脉。探头追踪颌外动脉（external maxillary artery，EMA）的起始处及面前静脉（anterior facial vein，AFV）的汇入处，确定EMA 的起源方式、AFV 的回流方式；记录双侧颏下动脉（submental artery，SA）起始处距离下颌骨下缘、下颌角及颏中点的距离；于体表记录各动静脉的走行情况，并与术中对比（图1～3）。

4.统计学方法:使用SPSS 21.0 统计软件处理，计量资料以（）表示。

结 果

术中血管的起源位置、走行均与术前CDUS 显示一致。其中1 例超声未探测到颏下静脉，术中发现患者的颏下静脉缺如，由颌外动脉伴行的小静脉替代；1 例超声未探测到面前静脉，术中发现患者的面前静脉缺如，颏下静脉直接汇入颈内静脉；余患者颌外动脉、面前静脉及颏下动静脉均未见缺如。超声测得左侧颏下动脉起始处距离下颌骨下缘的距离为（0.53±0.09）cm，距离下颌角的距离为（1.82±0.33）cm，距离颏中点的距离为（6.08±0.52）cm；右侧颏下动脉起始处距离下颌骨下缘的距离为（0.52±0.09）cm，距离下颌角的距离为（1.75±0.29）cm，距离颏中点的距离为（6.12±0.63）cm。

图4 面前静脉（面静脉）直接汇入颈内静脉

CDUS 探测出面前静脉的6 种走行方式:直接汇入颈内静脉；直接汇入颈外静脉；与下颌后静脉共同汇入面总静脉，最终汇入颈内静脉；面前静脉汇入颈前静脉；面前静脉缺如，颏下静脉直接汇入到颈内静脉；既汇入面总静脉，又汇入颈前静脉。颌外动脉的4 种走行方式:直接起源于颈外动脉；与舌动脉共干起源于颈外动脉；与颏下动脉共干起源于颈外动脉；与甲状腺上动脉、舌动脉共干起源于颈外动脉（图4～7）。

图5 面前静脉（面静脉）直接汇入颈前静脉

图6 面前静脉（面静脉）直接汇入颈外静脉

图7 面前静脉（面静脉）与下颌后静脉共同汇入面总静脉，最终汇入颈内静脉

讨 论

SMIF 位于下颌骨下缘下方和舌骨之间，以颌外动脉的分支颏下动脉以及面前静脉的属支颏下静脉作为其血管蒂，用来修复口腔颌面部的组织缺损。颏下动脉作为颌外动脉比较恒定的分支，走行常存在变异。有研究发现颏下动脉的走行可为主干通过二腹肌前腹浅面走行到下颌骨下缘的表面最终进入皮下，或主干通过二腹肌前腹的深面走行到下颌骨下缘深面最终进入皮下[4]。SMIF 回流静脉则变异较大，紧密伴行静脉一般多为1 个，和颏下动脉共同走行于一个静脉鞘；非紧密伴行静脉与颏下动脉之间的距离大约为5～10mm，出现几率为50%，跟紧密伴行静脉有2～3 个交通支，非紧密伴行静脉向前流向颈前静脉，向后流入面前静脉或面总静脉[3]。正是由于存在血管变异的现象，因此制备SMIF 时成功的关键之一在于术前如何详细地了解血管的解剖学情况，以使术中减少对血管的盲目探查，降低血管危象的发生率，避免发生血运障碍从而导致皮瓣坏死。

SMIF 的设计主要是根据尸体解剖中血管走向的体表投影来粗略地判断血管的存在以及走行方向，由于人体间的差异性，使得血管分布也存在个体差异和解剖学的变异，因此用该方法来指导皮瓣的设计具有局限性。CT 血管造影虽然能够清楚地显示出血管的走行及其内径，但是需要注入对比剂才能进行血管成像，且操作过程较为复杂，价格比较昂贵，少数患者还可能存在对比剂过敏的现象，因此一定程度上限制了CT 血管造影在辅助设计皮瓣上的应用。而CDUS 不仅能够显示血管的走行，还能够准确地判断血流的方向及性质，清楚地观察动脉的搏动以及静脉回流是否通畅[5，6]，从而可对血管进行定量、定性的分析，加之其无创、价廉，因此逐步受到了临床医师的重视[7，8]。

本研究中经CDUS 发现术中血管的起源位置、走行均与术前彩色多普勒超声显示的一致。其中1例患者术前应用彩色多普勒超声在右侧下颌骨体下缘处并未探查到颏下静脉的行径，提示术中应仔细解剖，小心分离，保护供区各种静脉，以防因损伤回流静脉而导致皮瓣坏死，术中证实右侧颏下静脉缺如，由颌外动脉的伴行静脉替代作为供区回流静脉；1 例超声未探测到面前静脉，术中发现患者的面前静脉缺如，颏下静脉直接汇入颈内静脉。余患者颌外动脉、面前静脉及颏下动静脉均未见缺如。进一步经CDUS 初步测量了双侧颏下动脉距离下颌角、颏中点等解剖标志的距离。以上均可表明术前应用CDUS 探查SMIF 的供区血管并辅助定位标记，可以清楚地显示血管的来源及其分布，使手术医师充分地了解到颏下动静脉周围的解剖学信息，有效避免了对供血动静脉盲目探查，可被视为准确、无创的检查手段，可为SMIF 的制备提供可靠的影像学依据。

既往研究中发现SMIF 供区静脉血管汇入方式存在变异情况[3]:直接汇入颈内静脉；直接汇入颈外静脉；与下颌后静脉共同汇入面总静脉，最终汇入颈内静脉；面前静脉汇入颈前静脉；面前静脉缺如，颏下静脉直接汇入到颈内静脉。本研究中除上述5 种汇入方式外，还发现1 种面前静脉的汇入方式:既汇入面总静脉又汇入颈前静脉，但由于收集病例较少，这种汇入方式出现的几率，还需进一步探索总结。另有研究认为CDUS 检测血管穿支存在遗漏可能[9]。在本研究中也发现CDUS 尚有不足之处:①超声显示皮瓣血流的连续性稍差，加之面部血管扭曲的特征，使血管的直观显像比较困难；②探查皮瓣血管的超声成像时间较长，要求操作者清楚的了解面部血管的解剖，并且具备熟练的操作技能。因此笔者认为在应用CDUS 检查过程中更应注意以下几点:①由于颌面部血管内径比较细，因此超声探头应与被检测皮肤之间涂上较厚的耦合剂，从而减少对皮肤的压迫，使细小的血管清晰显示出来，且拿探头的手臂应该有一个支撑点，从而保证探头平稳。②当进行体表定位的时候，探头的平面一定要垂直于皮肤的表面，这样才能保证血管显像在图像中间，运用“十”字交叉的方法在体表进行定位，定位之后一定要在标记的地方再次探查，从而确保定位的准确性。

现已有学者对不同血供类型的皮瓣血管超声影像的辨认进行了初步研究[10，11]，可以预见，随着CDUS 逐渐被临床医师重视以及相关技术的迅速发展，CDUS 将成为检测包括SMIF 在内多种皮瓣血供的常规方法，未来在口腔颌面部的组织缺损修复方面具备更加广阔的应用前景。