3D数字化种植导板牙龈不翻瓣与翻瓣对口腔种植治疗效果的影响

潘建芬 李 健 王月辉 伍艺伟 陈文玉

牙列缺失是临床的常见病和多发病，好发于老年人[1]。口腔种植可通过植入人工种植体，减小或免除基托，获得较满意的舒适度、固位以及咀嚼功能[2]。传统的口腔种植多采用牙龈翻瓣术，虽能获得较好的临床效果，但创伤大、愈合时间长，术后肿胀疼痛、牙龈坏死和退缩发生率高[3]。随着人们对美观性、舒适度及操作简便性的追求不断上升，近年来牙龈不翻瓣术已逐渐取代传统翻瓣术。有研究显示，牙龈不翻瓣术虽创伤小、手术时间短、术后给药时间短，但对前牙牙列缺失患者而言，牙龈不翻瓣术存在局限性[4]。随着口腔医疗器械研究的深入，种植导板在一定程度上提升了口腔种植的便利性和精度[5]。本研究基于锥形束电子计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）探讨3D数字化种植导板牙龈不翻瓣与翻瓣对口腔种植治疗效果的影响，旨在为临床提供参考。

资料和方法

1.临床资料

2019 年1 月～2020 年1 月医院口腔修复科收治入院治疗的72 例牙列缺失患者。纳入标准:①18岁以上；②接受CBCT 检查且影像学资料完整；③种植部位骨量充足无需植骨；④口腔卫生良好。排除标准:①合并重要脏器或器官功能不全者；②妊娠期或哺乳期妇女；③种植部位有残根或肉芽组织；④依从性差。按照患者意愿和实际情况分为不翻瓣组和翻瓣组，不翻瓣组经CBCT 设计制作不翻瓣颌骨模型和种植导板，翻瓣组经CBCT 设计制作翻瓣颌骨模型和种植导板。不翻瓣组36 例，男性18例，女性18 例，年龄25～53 岁，平均年龄为（35.64±2.43）岁；翻瓣组36 例，男性20 例，女性16 例，年龄27～48 岁，平均年龄为（35.32±2.36）岁。两组患者性别、年龄无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。研究符合本院医学伦理委员会规定，所有患者对本研究均知情同意。

2.方法

（1）术前CBCT 检查:仪器采用ProMax® 3D MidCBCT 口腔扫描仪，购自芬兰普兰梅卡有限公司。将种植区域颌位水平横断面调至近远中相邻牙的牙颈部，以种植区域近远中平面中线作为矢状面，观察颌骨和牙位置关系，确定种植位点。

（2）颌骨模型制作:将术前CBCT 图像导入利用Planmeca RomexisTM软件进行三维重建，将重建后的图像以STL 格式保存，导入3D 打印机，制作颌骨模型。

（3） 种植导板制作: 将重建图像导入SimPlantPro 17.01 软件，建立设计平台，根据种植区域骨量模拟设计种植体大小、位置、深度和角度；根据术前规划设计牙+ 骨联合支持式种植导板，以STL 格式保存数据，采用光固化快速成型技术3D打印制作种植导板。

（4）种植体植入:将设计制作完成的颌骨模型和种植导板依次固定于仿真头颅模型、3D 打印颌骨模型、牙种植导板模型上；确认无误后，常规消毒铺巾和麻醉，不翻瓣组直接种植板辅助下采用Straumann 种植技术[6]制备种植窝并植入软组织水平种植体（瑞士Straumann 公司），2～8 颗，翻瓣组牙龈翻瓣后植入种植体；术后遵医嘱口服抗生素，氯己定漱口。

3.观察指标

治疗情况:记录两组手术时间、术后肿痛时间和抗生素使用时间。术后种植体距离偏差值和角度偏差值: 将植入种植体后CBCT 数据输入Mimics19.0 软件，将种植术前、后颌骨模型进行配准（图1），按照Tahmaseb A[7]等报道提出方法，利用种植软件自带测量工具测量种植体颈部、根尖部、深度距离偏差值和角度偏差值，测量3 次取平均值（图2）。

图1 种植术前、后颌骨模型

图2 术后误差测量

4.统计学处理

采用SPSS20.0 软件对数据进行统计分析。计量资料用（）表示，组内采用配对t 检验，组间采用独立样本t 检验。计数资料用频数（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组治疗情况比较

不翻瓣组手术时间、术后肿痛时间和抗生素使用时间显著短于翻瓣组（P＜0.05），表1。

2.两组术后种植体距离偏差值和角度偏差值比较

翻瓣组颈部、根尖部和深度距离偏差值以及角度偏差值显著小于不翻瓣组（P＜0.05），表2。

3.两组种植成功率比较

不翻瓣组种植成功率显著高于翻瓣组（P＜0.05），表3。

4.两组口腔种植相关不良事件发生率比较

不翻瓣组口腔种植相关不良事件发生率显著低于翻瓣组（P＜0.05），表4。

5.两组手术满意度比较

不翻瓣组手术满意度显著高于翻瓣组（P＜0.05），表5。

表1 两组治疗情况比较（）

表1 两组治疗情况比较（）

组别不翻瓣组翻瓣组例数36 36 t P手术时间/min 23.45±1.68 38.64±2.45 30.680＜0.01术后肿痛时间/h 28.97±5.46 50.34±5.43 16.651＜0.01抗生素使用时间/d 2.12±1.14 3.89±1.16 6.530＜0.01

表2 两组术后种植体距离偏差值和角度偏差值比较（）

表2 两组术后种植体距离偏差值和角度偏差值比较（）

组别 例数 距离偏差值/mm颈部 根尖部 深度 角度偏差值/°不翻瓣组翻瓣组36 36 t P 1.23±0.15 0.96±0.14 7.895＜0.01 1.86±0.12 1.11±0.15 23.426＜0.01 1.22±0.22 0.63±0.18 12.454＜0.01 4.67±0.42 3.18±0.45 14.524＜0.01

表3 两组种植成功率比较

表4 两组口腔种植相关不良事件发生率比较

表5 两组手术满意度比较

讨 论

口腔种植为临床治疗牙列缺失常规修复方法。而传统的口腔种植手术需将牙龈和粘骨膜全层切开和剥离，术中出血较多，影响手术视野且操作时间较长[8]。不翻瓣术是指植入种植体时不翻开黏骨膜瓣，钻针可直接穿过完整黏骨膜组织至牙槽骨或在种植位点环形去除软组织再钻开。马建波等[9]研究发现，与翻瓣技术比较，口腔种植应用不翻瓣技术安全性较高，愈合时间短，并可有效减少出血和术后疼痛，获得美观的种植修复效果和较好的满意度。但不翻瓣术易因对种植位点评估不充分、手术视野窄导致种植体植入位置不佳，影响修复效果、损伤邻近结构、破坏稳定种植体周围角化组织[10]。数字化种植导板是近年来口腔种植新兴的技术，通过借助CBCT设备获取牙槽骨三维数据，经导板设计软件精准设计种植导板，精确控制种植体位置、方向、长度、直径等，大大提高种植手术和后期修复成功率[11]。有文献报道，数字化种植导板可很好地控制种植体植入角度、深度和方向，具有缩短种植手术时间、降低手术风险、实现不翻瓣种植的优势[12]。

本研究基于CBCT 探讨了3D 数字化种植导板牙龈不翻瓣与翻瓣对口腔种植治疗效果的影响，结果显示，不翻瓣组手术时间、术后肿痛时间和抗生素使用时间显著短于翻瓣组，符合以往研究结果[13]。种植体的精准植入是影响种植义齿功能和美学的因素。按照支持组织类型，目前常见种植导板可分为黏膜支持式、骨支持式和牙支持式。研究显示，精确度方面，牙支持式导板优于其他2 种[14]。因此本研究采用牙支持式种植导板。王勇等[14]研究发现，基于计算机辅助设计和制作技术制作的种植导板偏移距离与偏移角度均小于常规种植手术，有助于减少种植体位置偏倚现象。邓文正等[15]研究发现，数字化种植导板可有效提高种植体颈部和根尖部距离偏差以及深度和角度偏差。Vermeulen J[16]通过对比种植导板和徒手法引导单牙缺失牙种植的精确度发现，种植导板颈部和根尖部平均距离偏差值分别为0.42mm 和0.57mm，平均角度偏差值为2.19°，显著高于徒手种植的精确度。韩小梅[17]研究对数字化种植导板对上颌前后牙区植入精确度影响发现，数字化种植导板种植体颈部偏差为（0.81±0.13）mm，根尖部偏差为（1.11±0.14）mm，深度偏差为（0.63±0.21）mm，角度偏差为（3.18±0.42）°。本研究结果显示，翻瓣组颈部、根尖部和深度平均距离偏差值分别为0.96mm、1.11mm 和0.63mm，平均角度偏差值为3.18°，不翻瓣组颈部、根尖部和深度平均距离偏差值分别为1.23mm、1.86mm 和1.22mm，平均角度偏差值为4.67°，翻瓣组颈部、根尖部和深度距离偏差值以及角度偏差值显著小于不翻瓣组，基本符合以往研究结果，提示3D 数字化种植导板牙龈翻瓣技术可有效提高口腔种植的精确度，翻瓣术与不翻瓣显示的不同精确度可能与手术视野、钻孔深度等有关。同时本研究结果显示，与翻瓣组比较，不翻瓣组种植成功率高、口腔种植相关不良事件发生率低、不翻瓣组手术满意度，提示3D 数字化种植导板牙龈不翻瓣技术具有临床推广价值。

综上所述，3D 数字化种植导板牙龈不翻瓣技术可显著缩短口腔种植患者手术时间、术后肿痛时间和抗生素使用时间，提高种植成功率，降低口腔种植相关不良事件发生率，并获得较好的手术满意度，3D 数字化种植导板牙龈翻瓣技术可有效提高口腔种植的精确度，临床可根据实际情况进行合理选择。