中医药自信教育视野下如何进行《黄帝内经》教与学之四：结合实践

穆俊霞，张登本，刘 星

（1.山西中医药大学，山西 晋中 030619； 2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

中医药自信教育视野下如何进行《黄帝内经》（简称《内经》）原文的教与学？无论是对经文的校勘注释，还是经文义理的“解析”，都必须在遵循经义内涵的前提之下，密切联系临床实践，这是经文教学必须遵循的路径，否则就失去经文教学的目的。之所以言此，因为《内经》是对秦汉时期及其此前医学真实经历的总结，《内经》中凡涉及具体病证的原文，有的为临床诊治案例的实录，有的为典型病例的讨论，有的为临床误治案例的争论，即便是理论探讨、理论阐发性原文，也是古人在临床实践基础上的抽象。因此，无论是“疏通原文”［1］，还是“解析经义”［2］，务必要认真联系临床治疗实际例证或者病案，使原文的注释或者原文讲解，能够落地生根。所以，“结合实践”就成为经文教学的重要路径和方法。就“结合实践”学习方法而言，一是体现于“注释”环节的“结合实践”；二是体现于“原文解析”环节的“结合实践”。

1 经文“注释、校勘”教学环节中的“结合实践”

《内经》原文是对秦汉及其此前医学真实经历的总结和理论抽象，但凡记载具体病证的内容，多为临床诊治案例的真实记录，如《灵枢经》中《热病》《寒热病》《口问》等；也有的是典型的病例讨论，如《素问》中《逆调论》《评热病论》《痿论》《病能论》《奇病论》等；还有的为临床误治案例争论，如《素问·至真要大论》之“有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治”之问，就是临床误治案例的讨论。因此，在相关原文的校勘或注释时，也要结合实践，才能还原文以真实内涵。

例1：“高梁之变，足生大丁，受如持虚”（《素问·生气通天论》），“高梁”同“膏粱”，“丁”同“疔”，姚止庵说：“膏梁者，肥甘物也，久食肥甘，后必生变，其为变也，多生丁毒，丁者，火也。大丁毒热也，毒热伤人，无处不到，岂必在足。注言丁生于足，误矣。足生，谓足以生丁毒也。”此句经文是讲倘若平素恣食肥甘厚味，或恣食精米白面，不但对健康无益，久食反而发生疔毒一类疮疡。其产生的原因，因膏粱厚味，多指肥肉油腻煎酢鱼蟹之类，最易生湿生热生痰，生热则使人阳气偏旺，阳胜则热；生湿生痰则易困滞脾胃，阻遏阳气的正常运行，湿、痰郁久化热，与阳胜之热熏蒸而成毒，毒热浸淫血脉肉腠，久之而火毒凝聚而成疔疮。《灵枢·痈疽》所说：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈”，虽然讲的是痈，但与疔疮的病因相同。这就是“高梁之变，足生大丁”的道理。至于“受如持虚”一句，注家有两种认识，均可参考。其一是认为恣食肥甘之人极易得火毒疔疮，就像手持空器受物一样容易。如张介宾所注：“热伤阳分，感发最易，如持空虚之器以受物。”其二，刘河间说：“内结而发诸外，未知从何道而出，皆是从虚而出。假令太阳经虚，从鬓而出，阳明经虚，从髭而出，督脉经虚，从脑而出。”近人郭霭春也赞同此说，认为“受如持虚”，应作“受持如虚”，并解释说“多食肥肉精米厚味的害处，是能够生大疽，人的哪条经脉虚，大疽就从哪条经脉发生。”第二种解释与第一种解释在病机上并无不同，异在对疔疮易发部位上，认为在恣食膏粱厚味的前提下，虚处易生大疔。验之临床，细菌感染除与肥甘之人有关外，也与局部血运不良及不洁有关。

但也有以“下肢”而释“足”者，上海名医王庆其教授就曾以此句经文为据，应用丹皮、川芎、红花、水蛭、莪术、木瓜、炙地龙、红藤、连翘、生甘草、川牛膝具有清热凉血、活血行瘀之方药，使罹患数年的糖尿病足的症状得以消除［3］。

经文“高梁之变，足生大丁”的句义，强调了饮食不节，恣食膏粱厚味，可致阳热蓄积日久而生疮疡。何以至此？这就要应用“纵横联系”的教学方法［4］，集成整合相关原文［2］，如《素问·奇病论》之“数食肥甘”而致“消渴”原文内涵，并联系内分泌科临床之糖尿病后期患者极易合并皮肉感染和“糖尿病足”的临床实践，就会加深学生对此句经义的理解、记忆和用以指导临床实践。

例2：《黄帝内经》原文中“听”字的误读及结合临床实践的正确注释。

其一，将“听”字误读为“偷听别人谈话”及其正确注释。

《素问·大奇论》之“脉至如华者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听，是小肠气予不足也，季秋而死”，原文注释的临床病例讨论，《黄帝内经素问校释》误将“听”字注释为“偷听别人谈话”［5］。教学时只要纵向联系历代诸家的相关注释，如杨上善之“心虚耳中如有无声，故恒听”注解，张志聪之“如耳作蝉鸣，或如钟磬声，皆虚证”注释，再结合临床实际病例后才能予以正确地教学。此处“听”字，应当注释为“幻听或耳鸣”，其义尤胜。因为此节原文认为，如若患者的脉象表现为脉至如花，轻浮软弱脉软无力，浮现于肤表特征时，提示患者的小肠精气虚衰，病至季秋则可能死亡（九月小肠属火，水气渐盛，水克火）。由于心与小肠为表里，小肠精气衰竭，必然累及于心，故病人多有恐惧，坐卧不安，幻听或耳鸣等心主神志失常的临床症状。

就此节原文的临床意义而言，“听”字应注释为：

①幻听或耳鸣，与恐惧，坐卧不安等为心与小肠虚证，心主神志失常的常见症状。

②此症与“心，开窍于耳”（《素问·金匮真言论》）的论点是有临床依据的。

③此类证候可以选用补益心气的酸枣仁汤、甘麦大枣汤之类治之。

④此可横向联系《灵枢·口问》之“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”的病证举例，句中的“上气”，包括上焦心肺之气，故对胸阳不振，心肺不足，清阳不能向头部输送，故有耳鸣、脑鸣，或者幻听等症状，临证可用瓜蒌薤白加桂附振奋胸阳以治之［4］。

其二，将“听”字误读为“听取，即闻诊方法”及其正确注释。

《灵枢·九针十二原》所载“一其形，听其动静，知其邪正”原文，《灵枢经校释》将其误读为“听取。指闻诊方法”［5］。如果能应用“纵横联系”的经文教学方法［4］，翻检与该篇密切相关的《灵枢·小针解》《灵枢·四时气》中相同句式的原文，以及后世相关诸家的训解之后就不难发现，原文中的“一”，有专心致志、一心一意之义。“形”，指病形、病态、临床表现。“听”，有考察、考量、思辨并决断之义。“动静”，指脉象的搏动变化状态。如《灵枢·小针解》就解释此语：“一其形，听其动静者，言上工知相五色于目，有知调尺寸小、大、缓、急、滑、涩，以言所病也。”故杨上善训释为“调寸尺脉之六变，谓‘听其动静’。听动静者，为神思脉意也”。《灵枢·四时气》进一步表明，“一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者，病将下，诸经实者，病三日已。气口候阴，人迎候阳也”。如此对于原文进行纵横联系方法予以解析，其义就十分清楚，此节原文讲述医生对脉象变化状态的思量、考察，以及对脉象所主邪正盛衰变化的断决。显然，紧密结合临床实践考察，此处“听”的准确注释，其内容就是对脉象等症状之“考量、判断”。

2 “经义解析”教学环节中的“结合实践”

在“原文解析”环节中，更应当贯彻“结合实践”的原文教学方法，使学生通过原文的学习，深刻理解《内经》原文，可明晰地理解原文主旨，将更加有助于理解中医临床课程的相关内容，建立学习经典是可以指导临床实践的信念和信心，也能使原文的学习落实到临床具体病例的解析和治疗中。这就是高等中医药院校开设《内经》原文课程的意义和目的。

例1：如《素问·调经论》“阳虚则外寒……阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通。上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄”及“阳盛生外热奈何……上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”原文教学，是要通过对其原文予以深刻解析，才能使学生明白此节是对“外感表证恶寒发热症状机制”主旨的表达。

讲授此节原文时务必要使学生明白，此处之“阳”，非本体之“阳”、也非脏腑属性之“阳”。一定要“横向联系”紧承此节上文“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之于风雨寒暑；其生于阴者，得之于饮食居处，阴阳喜怒”，才可明白此处之“阳”，是指属性为“阳”的外感邪气；“阳盛生外热”，则是对属性为“阳”的外感之邪偏盛所致外感发热症状机制的凝练和概括；而“阳虚则外寒”，则是对属性为“阳”的外感之邪所致卫气卫外不足所致外感表证恶寒症状机制的表达。

因此，此节的“阳盛生外热”不等于阳盛则热；“阳虚则外寒”不等于阳虚则寒。

当外邪侵袭肌表时，腠理郁闭，卫阳不能透达于肌表的外侧层，故而温煦外侧层的卫阳之气相对不足（即原文所说的“虚”），故“恶寒”；在此时的病理状态下，趋向并卫护于外的卫气郁遏于肌表的内侧层，肌表内侧层的阳气因而相对偏盛，温煦作用呈亢奋状态（即所谓“阳盛”），故有“发热”症状。这是为何外感表证阶段，患者既有恶寒症状，同时也有发热表现，二者并见的道理。这也就是《中医诊断学》为何见有“恶寒发热是指患者自觉怕冷，同时伴有体温升高”者，即为外感表证之判断的理由［6］；也是《中医内科学》中“感冒”病的诊断、“咳嗽”病是否为表证咳嗽的诊断，乃至是否要用解表之法治疗的主要依据［7］。

教学时可用“经文图示解析法”［2］，将此处原文内涵解析如图1。

图1 阳盛生外热、阳虚则外寒机制解析示意图

从图1 所见，此节原文是对外感表证病人，出现恶寒发热症状机制的解释，并能形象、清楚地将每句原文落在实处。

例2：“阴虚则内热”。如在对《素问·调经论》之“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”原文“经义解析”时，就要明确地指出，此节中的“阴”是指属性为阴的内伤之邪。文中“形气衰少”的“形”，务必要“横向联系”本篇前文之“神、气、血、形、志”，分别指代“心、肺、肝、脾、肾”的内容，以及前文之“形有余不足奈何”节的内容可知，此处之“形”，指代脾、脾胃。“内热”之“内”，是指内伤之邪；“热”则指内伤病因所致的发热症状。

所以此处“内热”，实际是指属阴的“内”伤病因所致的、脾气之虚所致的发热。由于脾气虚衰，不能运化，影响水谷精气的输布，水谷精气郁积于中焦而发热。可见，此处“阴虚”，指紧承上文之“属阴的内伤邪气”所致的“脾气虚”。“阴虚则内热”当解析为“属阴的内伤邪气而致脾气不足、失于运化，水谷精气郁积而发热”。

通过此节原文的解析教学，务必要使学生明白，此节的“阴虚则内热”不同于李杲之阴火，也不同于朱丹溪之阴虚则热。

此处原文认为，劳倦内伤，损伤脾气，失于运化，而致水谷精气滞留于中焦（胃），郁而化热（“胃气热”），热气熏胸（腹）中，产生内热（内伤发热），治宜甘温除热。

李杲之阴火认为：饮食劳倦，损伤脾气，脾不能清，阴火下流，治宜补中益气汤升提中气。

朱丹溪之阴虚发热：“阴虚则热”，即阴精不足，不能制约阳而致阳气相对偏盛，出现虚热，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸。

可见，只有结合临床实践，既能使原文内容落地生根，体现其相关理论源自临床实例的品性；也能使原文的内涵得以有效地指导实践，这也就是要求学习经典时，决不可坐而论道，空谈阔论。

例3：《素问·调经论》之“阴盛生内寒奈何……厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”原文讲授，也应当明确结合临床实践予以教学。

此节中的“阴”，指属阴的内伤之邪；“阴盛”，就是指内伤之邪偏盛。阴邪偏盛则郁遏阳气，于是就会失其温养作用，故而使“喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”的气血发生“凝泣”“不通”等相关病理，临床就会有胸痹心痛，“脉盛大以涩”的相关症状。此证病位当在胸中，相当于胸痹心痛证机制。故而“阴盛生内寒”为寒积胸中形成内寒证的机制，所以“阴盛则内寒”不同于“阴胜则寒”。

例4：结合临床实践，对阳气亢逆而致薄厥证的原文教学。《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通‘郁’，瘀）于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤痱。”

首先“读通原文”，对其中相关的字词予以注释。

“菀”（yù），音义同“郁”，瘀。

“上”，此处指头、头部。

“有”，选择连词，有的、或者。

“若”，有“如，如同”之义。

“不容”，“容”，通“用”。即不能作随意运动、为我所用。

“偏枯”，病证名，偏瘫，半身不遂。

“痤痱”，病证名，本义指“痤疮”“痱子”，此指“褥疮”。

在读通原文之后，就要分析其义理，即“解析经义”。结合临床实例分析本节原文，此处集中论述了薄厥证的病因病机、临床表现、后遗症及其合并症。

病因病机：暴怒伤阳，气机逆乱。

症状特点：昏厥，瘫痪。

合并症：褥疮（痤痱）。

病证演变过程为：

素体肝阳上亢，突然恼怒刺激，肝阳暴涨化风，突然晕倒，半身不遂，伴随褥疮

此节原文强调了“薄厥”证候发生、发展、临床特征及其伴发的后遗症。原文认为其病因病机为暴怒伤阳，气机逆乱；认为该证的主要临床表现为突然昏倒，不省人事；指出该证可有半身不遂的后遗症；经文从临床实际出发，认为此证因肢体活动不便的缘故，常伴发褥疮感染。在此节原文的教学中，一定要向学生介绍此处给予后世的重要提示。

①本证缘于患者素体有肝肾阴虚而致的肝阳上亢基础病机，加之有恼怒等情绪刺激的诱发因素，致使气血突然上逆于头，而出现突然晕倒、不省人事等临床表现。

②一定要结合《素问·调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，气不反则死”之论予以讲授；

③要联系张锡纯对此节原文的独到见解。他认为“此节经文，不待诠解，即知其为肝风内动，以致脑充血也。其曰‘暴厥’者，言其脑中所宛之血，激薄其脑部，以至于昏厥也”［8］。这不但是张锡纯对经文的深刻理解，而且创新性地应用镇肝熄风汤予以治疗，践行了“结合实践”解析经文的研经方法与思路。

例6：结合临床实践，对论狂证的原文教学。《内经》有多篇涉及狂证内容，而《灵枢·癫狂》则是专篇论狂，此处仅就篇中所论狂证的病机、表现及预后等内容，予以原文整合、集成的方法进行教学示范。

狂是以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物怒骂为常见临床特征的精神失常疾病。狂之为名，《内经》有的篇章作“狂越”者（《素问·气交变大论》等），有篇章作“狂妄”（《灵枢·本神》）者，有的篇论作“发狂”者（《灵枢·厥病》），还有篇章称之为“阳厥”者（《素问·病能论》），不一而足。

就狂证的临床表现特征而言，多篇经文所论狂证的临床症状特征是一致的，都是以神志狂乱、动作狂越、喧扰不宁，甚者或有打人毁物、“骂詈不避亲疏”为其症状特征，该病相当于今之狂躁型精神分裂症。这就是《灵枢·刺节真邪》所言“狂而妄见、妄闻、妄言”之症，《灵枢·癫狂》所云之“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”等临床表现。

集成《内经》所论狂证的相关原文，在教学时可以将其论述病因病机的经文予以整合，就可得出《内经》较为全面的认识：即不良的情志刺激，是本病发生的主要原因，与饥饿、疲劳等诱发因素有关；经过集成“诸躁狂越，皆属于火”（《素问·至真要大论》）；“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”（《素问·生气通天论》）；“邪入于阳则狂”（《素问·宜明五气》）等篇的论述，其基本病机就可整合为：阳热亢盛，扰乱神明；也有因虚而致狂者，如“少气之所生”（《灵枢·厥病》）者是。

教学中，将经文所论狂证发病的内容经过整合之后就会发现，《内经》中的狂证是分为两个阶段讲述。

第一阶段：“狂始生”。该阶段为狂证的发生先兆。患者常有“喜忘，苦怒，善恐”等情志异常的表现，提示狂证即将发作。

第二阶段：“狂始作”。《内经》结合临床实践，发现不同患者可有不同类型的精神障碍表现，所以在原文教学时，务必要结合临床实践，对相关篇论的原文内容予以集成，将其整合为5 种不同类型：

①基于“喜忘”等临床症状，归纳为智力障碍型；

②基于“善骂詈、自悲、苦怒善恐、善笑、好歌乐”等临床表现，整合为情感障碍型；

③基于“自高贤，自辩智，自尊贵”“狂言”等临床特点，整合为狂言妄想的思维障碍型；

④基于“目妄见，耳妄闻”“善见鬼神”等幻觉症状特点，整合为感觉异常型；

⑤基于“妄行不休、少卧不饥、善呼、多食”（《灵枢·癫狂》）；或“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏”（《素问·脉要精微论》）；或“弃衣而走，登高而歌……踰垣上屋”（《素问·阳明脉解》）；或“恶人与火，闻木音惕然而惊、欲独闭户牖而居”（《素问·脉解》）等症状特点，整合为妄行不休的行为障碍型。

《内经》教学的目的在于指导临床治疗，所以对“狂证”原文教学时，务必对其中有关该证的治疗内容应当予以讲授。将治疗狂证的相关原文经过整合，归纳为针刺法、放血法、艾灸法（如新发狂证，“灸骨骶十二壮”）、控制饮食（如《素问·病能论》：“病怒狂者，夺其食即已。”）、服生铁落饮法［9］。

《内经》是对秦汉时期及以前医学实践经验的总结。其中相当比例的原文，是对当时医疗实践的纪实，有相当数量的原文是临床典型案例讨论性内容，即或是理论性原文，也是古人对临床实践的抽象。因此，在经文教学时，务必要针对相关原文，密切联系临床实践，才能引起学生学习经典的兴趣和信心。更何况当今经典课程教学的终极目的，仍然是服务于临床、运用于实践，如此才能使经典课程的教学落地生根，使其更具时代意义，赋予其鲜活的临床实用价值。