通督调神针刺法对高同型半胱氨酸血症患者颈动脉内-中膜厚度及脑血流动力学的影响

徐志新，韩 为，张利达，张君宇，张国庆，张 玲，罗佛赐

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012； 2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

“脑卒中”，俗称“中风”，又名“脑血管意外”（cerebral vascular accident，CVA），一种脑部血管突然破裂或因血管阻塞引起血液无法流入大脑而导致的急性脑组织损伤［1］，是当前造成残疾和死亡的首要原因，包括缺血性和出血性脑卒中。其中，缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）的发病率占脑卒中总数的60%～80%［2］。相关研究指出，心脑血管疾病患者血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平异常升高，同时认为Hcy 是动脉粥样硬化性相关疾病产生的独立危险因子［3］。颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）异常增高主要标志着早期动脉粥样硬化［4］，脂代谢紊乱和高Hcy 血症均是诱发动脉粥样硬化的危险因素，CIMT 增厚同样可以作为一项独立危险因素预测卒中的发生［5-6］。相关性分析显示，血清Hcy水平与CIMT 和斑块检出率呈正相关，提示血清Hcy 水平越高，CIMT 越厚、斑块的检出率越高，诱发颈动脉粥样硬化及心脑血管事件的可能性则越大［7］。因此，在调控血清Hcy 水平的基础上积极监测CIMT 及狭窄段血流动力学情况并进行针对性的干预对于降低CIS 的发生有积极作用。

现代针灸学发展迅猛，针刺疗法已被证实无论对于缺血性脑卒中或脑卒中高危患者均具有很好的临床疗效［8］，但是针刺发挥作用的机制仍未阐明。因此，本研究基于无创颈动脉超声探讨针刺干预对高Hcy 血症患者CIMT 及狭窄段脑血流动力学情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本研究所收纳的60 例高同型半胱氨酸血症患者均于2019 年9 月—2020 年10月我院脑病科收住入院，根据SPSS 23.0 软件分析系统，按照随机数字表分为治疗组（n＝30）和对照组（n＝30）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2 纳入标准 血清Hcy 正常值范围为5～15 μmol/L，检测结果高于正常值上限15 μmol/L 即判定为高同型半胱氨酸血症［9］；符合《中国成人血脂异常防治指南（2016 修订版）》中与脂代谢紊乱相关的诊断标准；年龄40～75 岁；精神面貌正常，生命体征相对稳定；签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合上述纳入标准的患者；经诊断已发生脑卒中以及既往诊断有高血压病、糖尿病脑卒中独立危险因素影响疗效观察的患者；经检测CIMT 处于正常范围的患者；因病情危重，对本研究的有效性和安全性无法做出明确评价或表达出主观不适症状者。

1.1.4 中止标准 临床误诊或符合排除标准者；依从性差，主客观原因未能完成整个治疗过程的患者；治疗过程中，出现严重不良反应需另服其他药物治疗的患者；治疗期间，出现药物过敏反应以及毒性反应的患者。

1.1.5 观察指标

1.1.5.1 实验室检查 （1）同型半胱氨酸指标：血清标本采集法，全部研究对象均于治疗前后次日清晨空腹时抽取外周静脉血3 mL，及时离心（半径15 cm、3000 r/min）10 min 分离血清，采用酶联免疫吸附试验法（ELISA 法）测定血清Hcy 含量。（2）血脂指标：同样于治疗前后的次日清晨空腹采集患者外周静脉血5 mL，及时送检生化总胆固醇（total chole-sterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL-C）项目。

1.1.5.2 影像学检查 CIMT 及血流动力学指标：由我院超声科医师专员按同一彩色多普勒超声诊断仪、同一标准进行检测。先行常规B 型超声，以横切、纵切的角度扫描颈总、颈内、颈外动脉及动脉球部，测量颈动脉血管内径和内-中膜厚度，并观察颈动脉内是否存在斑块以及斑块的部位、数目等情况。随后采取D 型超声模式，即应用多普勒原理观测颈动脉血流频谱改变情况，保存血流显示清晰并具稳定性的切面图留取分析［10］，记录干预前后CIMT 及狭窄处血流动力学指标狭窄段收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）和阻力指数（resistance index，RI）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 予以脑病科中西医结合治疗，口服叶酸片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，批准文号H32023288），5 mg/次、1 次/d；维生素B12片（浙江万邦药业股份有限公司，批准文号H20056377），200 μg/次、1 次/d；阿托伐他汀钙片（立普妥，辉瑞制药有限公司，批准文号J20120049），20 mg/次、1次/d。连续治疗4 周为1 个疗程，共维持观察2 个疗程。治疗前注重对纳入患者进行健康教育，行标准的低胆固醇饮食控制，改善不良生活方式，整个治疗期间维持合理膳食。

1.2.2 治疗组 在上述对照组脑病科常规治疗及口服西药基础上予以通督调神针刺干预，每周6次（休息1 d），4 周为1 个疗程，疗程间隔3 d，全程维持口服西药，共观察2 个疗程。（1）选穴：百会、神庭、颈夹脊、风府、哑门、大椎、腰阳关、命门、至阳、身柱［11］。（2）治疗用具：天协牌一次性针灸针（直径0.25～0.30 mm，长度25～40 mm）。（3）针刺操作及注意事项：患者取卧位，腧穴皮肤、医师双手75%酒精常规消毒，根据患者体脂及肌肉丰厚程度，选取适宜长度的毫针。参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》中的针刺方法，得气后留针30 min，分别于15 min 和取针前行针两次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表述，符合正态分布者组内前后比较采用配对样本t 检验（自身配对），组间比较符合正态分布且方差齐时用两独立样本t 检验，方差不齐时用校正t 检验。采用双侧检验，显著性水平取α＝0.05。当P＜0.05 时，表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例干预前后CIMT 及血流动力学指标比较

干预后，两组CIMT、PSV、EDV、RI 均较本组干预前明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义；组间比较，治疗组干预后CIMT、PSV、EDV、RI 较对照组降低（P＜0.05），差异有统计学意义。结果见表2。

表2 两组病例干预前后CIMT 及血流动力学情况比较 （±s）

表2 两组病例干预前后CIMT 及血流动力学情况比较 （±s）

注：与本组干预前比较，1）P＜0.05；与对照组干预后比较，2）P＜0.05

组别 例数 CIMT（mm） PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI（cm）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 1.06±0.06 0.99±0.081） 85.48±12.42 77.22±14.121） 49.69±6.48 22.58±5.951） 0.98±0.05 0.87±0.031）治疗组 30 1.08±0.99 0.95±0.051）2） 81.89±11.60 68.87±10.111）2） 47.48±5.03 14.73±4.591）2） 0.98±0.04 0.81±0.051）2）t 值 -1.235 2.749 1.156 2.635 1.478 5.722 0.377 0.707 P 值 0.222 0.008 0.252 0.011 0.145 0.000 6.059 0.000

2.2 两组病例干预前后血脂情况比较

干预后， 两组患者血脂水平均较本组干预前明显下降（P＜0.05），且治疗组干预后TC 水平与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组病例干预前后血脂水平变化比较 （±s）

表3 两组病例干预前后血脂水平变化比较 （±s）

注：与本组干预前比较，1）P＜0.05；与对照组干预后比较，2）P＜0.05

组别 例数 TC/mmol（L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） TG（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30 6.46±0.55 4.68±0.251） 3.96±0.59 3.30±0.441） 1.25±0.20 1.45±0.281） 1.85±0.55 1.53±0.311）治疗组 30 6.25±0.48 4.52±0.201）2） 3.99±0.64 3.41±0.451） 1.20±0.28 1.41±0.221） 1.93±0.65 1.56±0.301）t 值 1.567 2.751 -0.208 -0.939 0.935 0.607 -0.495 -0.420 P 值 0.123 0.008 0.836 0.351 0.353 0.546 0.622 0.676

2.3 两组病例干预前后血清Hcy 水平比较

干预后， 两组患者Hcy 水平均较本组干预前明显下降（P＜0.05），且治疗组干预后患者血清Hcy 较对照组明显降低（P＜0.05），差异具有统计学意义。结果见表4。

表4 干预前后血清Hcy 水平比较 （μmol/L，±s）

表4 干预前后血清Hcy 水平比较 （μmol/L，±s）

注：与本组干预前比较，1）P＜0.05；与对照组干预后比较，2）P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后对照组 30 31.10±6.77 21.66±4.591）治疗组 30 32.51±4.89 15.96±1.771）2）t 值 -0.927 6.348 P 值 0.358 0.000

2.4 安全性评价

在两个疗程的干预治疗期间，对照组30 例患者，出现恶心呕吐症状者1 例，腹痛腹泻症状1例；治疗组患者30 例，出现恶心呕吐症状者2 例，经过一般治疗及基本对症治疗后症状均改善并消失。两组患者治疗后不良反应发生变化比较差异无统计学意义。结果见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较 ［例（%）］

3 讨论

现代医学中，近年来发现一些CIS 患者不仅存在传统的高危因素如高龄、血压、血糖和血脂水平异常等，其中轻、中度“高Hcy 血症”占一定比例并逐渐被重视。Hcy 由机体摄入蛋白质中的甲硫氨酸（DL-Methionine）代谢而成，是甲硫氨酸转化为谷胱甘肽（glutathione，r-glutamyl cystinel+glycine，G-SH）的中间产物，而G-SH 为人体最重要的抗氧化酶。在机体中，Hcy 主要起到炎性因子介导及氧自由基的形成作用，致使机体慢性炎性浸润［12-13］，进而引起血管内皮损伤，发生动脉粥样硬化［14］，而动脉粥样硬化是脑卒中发生发展的病理生理基础，也是目前预测其发生发展的主要危险因素［15］。知名学者McCully KS［16］在1969 年提出了高Hcy 血症可致动脉粥样硬化性血管疾病的理论假说后，国内外学者开始对Hcy 的探究产生了广泛兴趣，结果表明，高Hcy 血症人群脑卒中风险明显增加［17-18］。由于CIS 是脑供血障碍所致的组织细胞坏死软化，因此CIMT 增厚的多少也在一定程度上反映脑部供血充足与否，对于预测CIS 发生发展及判断病情严重程度均具有重要意义。

中医学认为脑与五脏的机能密切相关，其中又以心、肾为主。心藏神主神明，是人体情志、思维等活动的中枢。肾藏精，精生髓，髓聚而为脑。而督脉在其循行上又与脑、心、肾有着直接的络属关系，如《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”又督脉与足厥阴肝经交会于巅，肝火内动，肝风潜越时，最易引起督脉病变，轻者中风先兆，重者发为中风之证。由此可见，督脉将脑、心、肾三者有机联系起来，共同发挥元神之府的作用。而高Hcy 血症引起颈动脉粥样硬化、IMT 增厚、颈动脉狭窄中医辨证又当属“中风先兆”范畴［19］。张三锡《医学准绳》云：“即中风症，必有先兆，中年人但觉大拇指时作麻木，或不仁……急屏除一切膏粱厚味，鹅肉面酒……乃得有备无患之妙，肥人更加意慎口绝欲方是。”对其典型表现及防治措施的阐述与现代医学对中风先兆的观点不约而同［20］。中医学历代诸家对中风先兆之证的病机认识基本一致，基本病机乃本虚标实，认为其发病与年龄、禀赋、饮食、情志、劳逸等因素密切相关，本虚为气血阴阳失于调和，标实则为风火、顽痰、瘀血，以及禀赋标本虚实互为夹杂而致病［21］。其中，痰瘀互结可导致体内Hcy 蓄积［22］，进而加重气、血、津液运行输布障碍。

通督调神之学说思想由我院名老中医张道宗教授所提出，先生勤于临床，高度重视疾病与督脉及“脑”“神”的关系，深入研究督脉与华佗夹脊穴、背俞穴及脏腑之间的内在联系，结合其多年临床经验，创立了“通督调神”理论，并确立了“通督调神针刺法”的选穴原则和处方［23］，“通督”意指疏通督脉和其相联属的经络系统，使经络气血得以运行通畅；“调神”能够使机体神机运转，从而使得人体五脏六腑、经络气血、经筋皮脉等形体功能有所主宰。历年来我院脑病科运用此针刺法治疗中风及其各类后遗症均获得较好疗效［24］。由于高Hcy 血症引起的CIMT 增厚进而导致大脑供血障碍，本课题组前期研究发现，通督调神针刺具有较好的改善脑供血作用［25］，并基于ASL 和PWI 技术进一步证实了该针刺疗法能显著改善CIS 高危患者脑血流低灌注状况［26］，从而降低CIS 发病率，发挥早期预警。基于此，本研究将高Hcy 血症患者列为研究对象，以通督调神针刺法联合西药为治疗手段进行CIS 高危患者预处理，探求中西医结合疗法来降低CIS 高危患者发展成为严重CIS 发病率的优化方案。

叶酸、维生素B12是Hcy 代谢的重要辅酶物质，人体内Hcy 代谢需要叶酸和维生素B12等B 族维生素的调节。口服叶酸降低Hcy 的合成，加之维生素B12作为辅助因子促进叶酸的循环利用，进而延缓动脉硬化发展环节［27］，叶酸联合维生素B12在Hcy 再甲基化过程中起到了至关重要的作用。诸多临床研究证实，合理补充B 族维生素有利于降低血清Hcy 水平［28-29］，从而达到保护患者心脑血管等靶器官功能。此外，B 族维生素能够参与氨基酸和脂肪的代谢，其活性形式可通过与受体结合而发挥对类固醇激素调节的作用。他汀类药物阻断HMGCoA 还原酶，进而抑制胆固醇的内源性合成，具有降血脂、稳定斑块、调节和改善血管内皮损伤，或者血管内皮慢性炎症改变的功效。因此，本研究选用B 族维生素（叶酸、维生素B12片）联合阿托伐他汀钙片作为基础治疗药物和对照组药物。颈动脉超声是目前应用最为广泛的颈动脉狭窄的临床筛查方法，其主要优点是可以实时动态地观测血管壁及斑块的形态学和管腔内的血流动力学改变，反映动脉粥样硬化的程度［30］。将其应用于斑块的评估、对无明显临床症状的中重度颈动脉狭窄患者的筛查［31］，发挥着极其重要的早期预警作用。基于此，本研究采用超声技术分析针刺对高血同患者CIMT 及狭窄段血流动力学的影响，以期通过观察针刺对CIS 高危因素的调节来探讨针刺对CIS 发生的预警作用。

实验室及影像学检查结果发现，针刺联合西药干预比单纯口服西药更能显著降低高血同患者的血脂，对血清Hcy 水平有明显的良性调节作用，并且针刺降低CIMT、狭窄段PSV、EDV 和RI 疗效优于单纯口服西药治疗。笔者在文献学习过程中了解到，肝肾是Hcy 代谢的主要器官，这可能与“脑-督脉-肝-肾”之间的经络络属相关，通过刺激督脉诸穴既作用于脑，发挥改善脑血流低灌注作用，又作用于肝肾，刺激“肝主疏泄，调畅气机”以及“肾主水”的生理功能。肝肾同源，藏泄互用，调节机体气、血、津液运行输布障碍，进而促进体内Hcy 排泄、降低Hcy 蓄积，但其机制尚未明晰，可作为今后动物实验的一个研究方向。本研究疗程较短，未能对两组患者的远期疗效进行评估，今后需要继续完善和深入研究，做好卒中预警，以进行有针对性的干预。