轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞用于年髋部手术的麻醉效果比较

魏晓军 王仿 王德智 薛玉婷 张辉

(西安交通大学附属红会医院麻醉科，陕西 西安 710000)

髋部骨折是老年人常见的骨折类型，目前治疗以手术为主，但多数老年患者对手术麻醉的耐受性低[1]。近年来轻比重腰麻以对患者呼吸、循环功能影响小的优势在麻醉领域广泛应用[2]，同时超声引导神经阻滞在髋部手术中麻醉效果良好[3]，两种麻醉方法在老年髋部手术中麻醉效果更好仍存在争议。本文主要分析并比较轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞用于老年髋部手术的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2020年4月我院择期行髋部手术的老年患者87例。按照麻醉方式不同将其分成A组(轻比重罗哌卡因腰麻)43例和B组(超声引导神经阻滞)44例。A组中，男22例、女21例，年龄(69.71±8.23)岁，体质量(23.61±2.34)kg/m2，ASA分级：Ⅰ级25、Ⅱ级18例； B组中，男20例、女24例，年龄(70.13±8.15)岁，体质量(22.97±2.51)kg/m2，ASA分级：Ⅰ级24、Ⅱ级20例。纳入标准：年龄60～80岁；新鲜骨折，拟行髋部手术；美国麻醉医师协会分级(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级；术前无严重心血管疾病者；签署知情同意书者。排除标准：无法耐受手术或麻醉；合并严重心脑血管疾病；有腰麻或神经阻滞麻醉禁忌证；精神障碍。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 两组患者入室后均建立静脉通路，常规连接心电监护，同时予以面罩吸氧，术前静脉滴注咪达唑仑0.1 mg/kg及舒芬太尼0.05 μg/kg，术中液体为乳酸林格液。A组(轻比重罗哌卡因腰麻)：患者取侧卧位，患肢向上，常规消毒铺巾，穿刺点为L3～4间隙，确认穿刺针进入硬膜外腔后，使用22 G笔尖式腰穿针，穿刺成功后予以轻比重罗哌卡因(配伍方法：1.5 mL 1%罗哌卡因+1.5 ml灭菌注射用水)12 mg缓慢注射，留置硬膜外导管备用。B组(超声引导神经阻滞)：患者取侧卧位，患肢向上，采用彩色超声诊断系统在L4点水平横面扫描，显示L4横突位置后，采用利多卡因进行局部浸润麻醉，利用超声引导下在L4点间隙旁脊柱正中线实施硬膜外穿刺，当针尖进入L4神经根处停止时，拔出针芯，注入局麻药。将超声探头置于坐骨结节和股骨大转子连线水平，超声图像示坐骨神经呈三角形或椭圆形高回声，穿刺至坐骨神经后平面注入罗哌卡因25 mL，阻滞成功。两组手术均由同一组医师完成。

1.3观察指标 血流动力学：记录两组不同时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。T0：麻醉前；T1：麻醉10 min；T2：麻醉30 min；T3：麻醉60 min；T4：术后30 min；记录两组感觉、运动阻滞时间，包括起效、完善及持续时间；记录两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1HR、MAP 两组不同时间点HR、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点HR、MAP的比较

2.2感觉、运动阻滞时间 A组感觉、运动阻滞时间均短于B组，差异有统计学意义(t=16.119、41.745、32.424、22.180、33.699、14.417，P<0.05)。见表2。

表2 两组两组感觉、运动阻滞时间的比较

2.3不良反应 A组发生恶心呕吐2例、头痛0例、低血压1例，总发生率为6.98%； B组发生恶心呕吐2例、头痛1例、低血压2例，总发生率为11.36%。A组不良反应总发生率低于B组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中华医学会麻醉学分会2017年提出的《中国老年髋部骨折病人麻醉及围术期管理指导意见》中指出：无手术禁忌证时优先选择椎管内麻醉，建议首选轻比重单侧腰麻，若存在椎管内麻醉禁忌或困难时，可选择外周神经阻滞技术[4]。近年来麻醉学者对于老年髋部骨折患者麻醉方式的选择一直存在争议，轻比重罗哌卡因腰麻是通过在腰椎间隙将药物注入蛛网膜下腔以阻断神经传导功能进而发挥麻醉效果，其中罗哌卡因是临床常用的新型酰胺类局麻药物，具有起效快、麻醉效果良好等优势。而超声引导下神经阻滞主要是通过超声引导确定准确穿刺点，对神经干、丛、节周围进行局麻药注射以阻断神经传导。郝春香等[5]研究发现，与神经阻滞麻醉方式比较，轻比重腰麻应用于老年髋部手术更有助于维持患者术中血流动力学稳定。而许旭东等[6]研究指出，超声引导下神经阻滞对交感神经影响较小，麻醉效果良好。

本文结果显示，两组不同时间点HR、MAP水平比较，差异无显著性，A组感觉、运动阻滞时间均短于B组，提示轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导下神经阻滞维持老年髋部手术患者围术期血流动力学稳定效果相近，而轻比重罗哌卡因腰麻的感觉、运动阻滞时间短于超声引导神经阻滞，分析原因可能是：腰麻因药物直接作用于神经，起效较快，能够迅速减轻患者的应激反应[7]，同时由于老年患者代谢代谢能力低下，选择轻比重罗哌卡因有助于达到阻滞峰平面的速度放缓，短时间内阻滞感觉、运动神经，有助于麻醉平面的良好控制，减轻术中对患者循环、呼吸的影响，提高患者的舒适感[8]，同时由于对运动神经阻滞时间较短，有助于患者早期术后早期进行功能锻炼，以降低术后血栓等并发症发生率。但由于轻比重罗哌卡因腰麻维持时间相对较短，不能满足长时间手术时间需要[9]，面对需要长时间的手术麻醉方式时，应注意麻醉药的浓度。同时两组不良反应发生率比较，差异无显著性，提示两种麻醉方式均具有一定的安全性。