模拟教学在心内科急重症教学中的效果评价

杨红英，李馨，孙杰

北京市大兴区人民医院心内科，北京 102600

模拟教学是一直快速发展的临床教学模式之一，是一种无需真实经历即可产生真实体验的教学方法。临床可以创造多个因素进行模拟训练，最终目标是引导实习医师仿真甚至沉浸式练习，不断地改进和完成教学目标。心内科急重症的处置对医师综合能力的要求很高，如专业、沟通、判断、团队合作、资源调动和规范行动等。模拟教学尤其有益于心内科急重症的教学：大部分学员虽然具备了一定的知识储备，但缺乏规范的训练，难以应对急重症的复杂性、紧迫性和高风险，没有意识到医师在处置流程中的核心作用，“临事而迷，遇事而慌”，可以预见在未来独立行医过程中将面临很多问题。以讲授和示范为主的传统教学模式，目前无法达成心内急重症领域的良好的教学效果，而模拟教学并没有被充分利用和重视。 该研究纳入2019 年11 月—2021 年6 月期间80 名实习医师，充分发挥高年资临床医师的优势，根据实习医师的真实需要，预设剧本和目标，在受控制的模拟教学中对学员存在的问题实时反馈和纠正，针对痛点反复训练，预期学员完成心内科的临床教学后，能基本具备准确判断、快速行动、规范处置、团队合作的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 将该院心内科轮转的实习医师共80 名按照掷硬币法随机为研究组42 名和对照组38 名。

1.1.2 标准医师剧本 剧本制订原则：时间约束、流程简洁、涵盖核心要点。 这是基于心血管重症的抢救涉及组织框架、时间管理、人员对接、专业介入等各个方面，首诊医师是核心。表1 以胸痛为主诉，表2 以头晕为主诉。1.1.3 其他资料 标准化患者：经过培训，主诉和病史固定。 表现形式可有所变化。 由固定的学生或带教医师辅助完成背景资料：每个病种预备3 份以上真实病例资料：心电图、血液检查、心脏彩超、胸片、头CT 等相关设备：心肺复苏橡皮人、除颤器、抢救车等团队模拟表演的其他人员：如护理人员、各科二线；均经过培训，由固定的学生或带教医师辅助完成。

表1 胸痛-急性心梗急救流程及要点

表2 头晕-高血压急症急救流程及要点

1.2 方法

1.2.1 传统教学法 两组学生均纳入；以授课、病例讲解和示范等为主。

1.2.2 模拟教学法 仅研究组纳入模拟教学方法：每个学员和经过初步培训和学习剧本后，须以首诊医师身份进行角色扮演，接诊上述两个病种患者，其他已经培训的人员配合；整个过程中由带教医师控制和指导，反复练习直到教师认可达标。

1.3 观察指标

①对比两组的入科、出科测试五站式考核、毕业考试成绩；②对比两组医师对教学效果的不记名打分。 该评价内容的设计理念：围绕认知、合作和技能等要素，以目标、效果、目的为最终导向[1-4]。 见表3、表4。

表3 打分项目参考

表4 打分等级参考

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；学生打分相关资料的分析应用非参数检验，其中等级资料应用Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医师心内科考核成绩对比

两组各种考核的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），经过不同的教学模式培训后，心内出科成绩研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；关于五站式考核和毕业考试成绩，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因是后两组考核是涵盖所有临床科室的综合考核，不局限在心内科的范围内。 见表5。

表5 两组实习医师考核成绩比较[（±s），分]

表5 两组实习医师考核成绩比较[（±s），分]

项目研究组（n=42）对照组（n=38）t 值 P 值心内入科考试心内出科考试五站式毕业考试64.3±6.4 84.5±7.7 78.0±9.7 82.1±5.9 64.6±8.1 81.4±10.1 74.2±10.2 83.6±5.1 1.108 2.712 0.560 1.300 0.282 0.010 0.832 0.219

2.2 两组实习医师对教学效果比较

数据采用非参数Mann-Whitney 检验，结果显示两组对培训效果的打分差异有统计学意义（P=0.003。 见表6。

表6 两组实习医师教学效果比较

2.3 两组实习医师教学效果等级评价

数据采用Wilcoxon W 检验，认为两组之间教学的效果分布差异有统计学意义（P=0.019＜0.05）。人数分布来看，研究组打分满意或优秀的人数较多，可认为研究组的打分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表7。

表7 两组实习医师教学效果的等级分布对比

3 讨论

3.1 预设目标-进步源于多次的重复

从实际教学过程中看，演练的次数相对于最终的效果十分重要；在教学实验中，虽然经过培训和知识预习，大部分学员仍模拟训练了多次才接近于达标；为避免思维惯性，每次提供的的化验单、心电图和临床表现的组合会有所变化，由带教医师把控；同时视频录下所有人的练习过程并上传至研究组的微信群里共享，实际上对教和学都起了积极作用，有证据表明在实验中进行录像和网络暴露，可以明显提高参与者的训练效率和效果[5]：一方面，研究组的出科成绩优于对照组在考试前是可以预见的；学员们在整个过程中积极参与，学习兴趣较高，对教学效果的评价也明显优于对照组；在五站式和毕业考核中两组间差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与不同的考核侧重点有关；另一方面，带教质量也在多次的重复中会某种程度的自我改进，通过制造紧张气氛和压力（带教老师的控制、学生的围观、摄像头的记录），可以更好的情景代入心内科急重症所要求的环境。该研究最初设定的教学目标参照柯克帕特里克模型（Kirkpatrick，1994），即通过参与者的反应、学习和行为、评估和反馈，应用于模拟培训以改善学习者的知识，技能以及将知识和行为转移到实践场所的能力[6]。 该次模拟教学改进了学员的判断力、领导力、团队合作的能力；但是对于人际沟通尤其是医患沟通、思维能力、专业运用能力的提升因条件限制有明显欠缺，这也是日后值得努力的方向。

3.2 模拟教学-带教师资才是核心

近年以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）获得关注，强调以学生为中心，通过案例讨论或小组讨论方式进行学习，带教老师退居次要位置，起穿针引线的作用[7]；但是该研究不同，心血管重症的临床工作更加需要合作能力和规范化的操作模式，故是以带教老师为核心，要根据培训的目标和现场医师的表现时时反馈和纠正[8]，通过时间控制和质量控制，不断增强教学的成果。 剧本经过多次调整，见表1、表2，无法做到完美，但已足够覆盖核心要点；在模拟练习前，会进行3 个方面的培训：标准化患者，如胸痛可以不同程度的表现痛苦、虚弱，首诊医师对胸痛-心梗认知首先是对致命性和复杂性的预估[9]，真实世界临床表现丰富多变，所以培训中会设计不同部位的胸痛（咽喉、心前区、胸骨后、后背、剑突下等）；对全体参与者进行培训：涉及教学目的、方法和相关专业知识；对带教老师的培训：教学流程、资源的整合应用（如团队、橡皮模拟人、除颤仪、心肺复苏的场地准备、病例资料等）、教学控制等；模拟教学对带教师资的要求较高，除了有丰富的专业知识和临床经验外，还要有设计能力和现场组织能力，由单向的知识的传递者变为引导者、控制者、危机反馈者[10]。 优秀的带教老师的因材施教，学员才能身临其境的获得成长。因为条件限制，该研究未能设定研究组的组间对照方案，未来期待更多样本的纳入，对教学成果标准化的评估更有价值。

3.3 模拟教学的反思和展望

模拟教学最早来源于对空军的训练，具有3 个重要特点：①从学习者的角度对教学行为和教学情境进行分析。 ②捕捉和整合真实情况使其成为训练的一部分。 ③取决于参与者和教师一致的感同身受的理解[11]。 既往有荟萃分析对模拟医学教育的有效性进行了研究。 在与不干预或其他传统教学的比较中，模拟教学与更好的学习成果有关。对知识、技能和行为的影响很大[12]。上海瑞金医院已建成了全新医学模拟中心共计3 200 m2，几乎模拟出了整间医院：手术室、ICU、标准化病房、诊室等一应俱全。模拟教学的发展日新月异引人入胜。三维（3-dimensional，3D）甚至4D 技术已经在逐步结合到临床教学中[13]；包括沉浸式虚拟现实和增强现实，目前已有的可视化教学资源如HTC vive（https://www.vive.com/us/）、Microsoft HoloLens（http://www.microsoft.com/en-us/hololens）、Shadow Health（https://www.shadowhealth.com/）等。前景很值得期待，不过现实仍有限，大部分教学医院能做到对现有资源的整合和利用即是最佳选择[14]；模拟本身是一种方法或技术，比如角色扮演也可以产生优秀的效果，不仅经济可行，同时在人际合作和沟通的教学上有独特优势：即使在未来也不必过分夸大技术的部分；尤其是急重症领域，面临的医疗环境、医患沟通和团队的配合方面复杂多变，充满摩擦甚至冲突。模拟教学通过一种强有力的活动形式经验（人为的经验或戏剧性的参与），实现反思、学习、抽象、概念化和与对现实的实践[15]。

综上所述，对于心内科临床教学来说，模拟教学仍有很大改进和可作为空间，要鼓励更多优秀师资参与到教学中来，不断整合新的新的前沿技术，完善教学的内容、流程和评价模式，将提高参与者的兴趣，减少临床风险，也将带来更好的培训效果和深远的临床收益。