CBL、PBL 联合教学模式在重症医学科临床带教中的应用

桂巍

京山市人民医院重症医学科，湖北 京山 431800

重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）是重症医学科重要临床基底，其中有着来自不同学科，存在不同病因和病理生理基础的患者，且各个患者具有针对性的理论体系和诊疗流程，这使得重症医学科教学过程中涉及多学科知识，教学内容不单要对疾病病例生理过程倍加关注，同时还需确保机体细胞代谢及器官系统功能处于稳定状态[1]。 ICU 是一个针对各科重症患者的综合性抢救平台，需要临床规培医师具有较强的专业性和综合性，就现目前而言，重症医学科内资历尚浅的临床规培医师由于缺乏充足的实践经验，为了提升这部分临床规培医师的专业能力，就需对其实施带教培训。以往，临床带教中常用的基于授课的学习法（LBL）因课程内容抽象、枯燥，显然无法适应重症医学科的发展[2]。 基于案例的学习（CBL）和基于问题的学习（PBL）是当前临床带教过程中常用的两种教学模式，这两种模式利于培养临床医学科医生终身自学能力，促进其积极探索临床工作中遇到的各类问题，从而起到良好的教学效果[3]。CBL 带教学模式主要是以科室内病例为先导，学生作为主体进行讨论教学，PBL 则是积极鼓励学生自主学习，提倡基于问题实施启发式教学。 与以往传统的LBL 对比，这两种教学模式更强调发挥学生主观能动性。而如何应用这些临床教学模式，促进培养临床规培医师综合性能能力，是重症医学科教学的重点[4]。该次研究旨在探讨在重症医学科临床带教中应用基于案例的学习（CBL）、基于问题的学习（PBL）联合教学模式的价值。 现分析2018年7 月—2019 年7 月和2019 年9 月—2020 年9 月两个阶段该院30 名住院医师实施传统教学模式和CBL、PBL 联合教学模式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年7 月—2019 年7 月和2019 年9 月—2020 年9 月两个阶段该院重症医学科实施规范化培训的30 名住院医师作为研究对象，前一阶段实施传统教学模式（对照组），后一阶段实施实施CBL、PCL 联合教学模式（观察组）。30 名住院医师：男16 名，女14 名；年龄25～29 岁，平均年龄（27.23±1.21）岁。该次研究中授课教师均为重症医学科资历较深讲师，共实施2 个月的培训教学。

1.2 方法

对照组（传统教学模式）：带教老师做主导，讲师在授课前需要制作多媒体课件和教案，并提前将授课提纲发放给各个规培医师，并嘱咐各个规培医师提前做好相应的预习准备，授课需要在多媒体及室内进行，主要以投影展示多媒体课件知识进行讲解。讲解内容为重症医学科危重疾病相关知识，并针对重症肺炎、慢性组阻塞性肺疾病急性加重、心脏骤停、分布性休克等4 种病种进行详细讲解，授课2 次/周，授课时间为60 min/次。 另外， 两组规培医师还需进行预定患者临床教学查房工作，并根据典型病例实施相应的讲解[5]。

观察组（CBL、PBL 联合教学模式）：在教学模式实施前需由带教老师和教学组长依据重症医学科的规培计划纳入存在教学意义的代表性案例，例如重症肺炎、慢性组阻塞性肺疾病急性加重、心脏骤停、分布性休克等4 种病种，收集典型临床病例的一般资料、具体病史、病程进展、实验室检查、影像学资料、具体治疗方案、病情预后状况以及出院随访观察等，部分病例可在征求患者及其家属的同意后获取与病情相关的音频、视频以及照片等详细资料。 CBL、PBL 联合教学模式也就是基于案例学习结合问题学习的教学模式，在授课前规培医师需要提前预习学习内容，查询资料的问题，其中主要包括各种典型病例流行病学史、发病诱因、发病机制、临床诊断、治疗原则、经治疗后可能发生的并发症以及预后等多个方面，依据不同疾病设计对应的问题，在设计问题过程中需要基于教学大纲要求。 具体流程为：①分析案例并提出问题：首次授课前，带教老师需要提供病例，规培医师根据病例充分讨论后提出初步治疗方案，并提出应用已掌握的知识不能够有效解决的问题；②充分查阅资料并收集证据：根据提出问题，通过查阅数据库和相关书籍，全面总结归纳，并收集解决问题的证据；③解决问题学会举一反三：第二次授课时组织大家积极沟通交流，并以规培医师为主导，将问题作为中心进行集体讨论，在讨论过程中可以分享在查阅资料和相关书籍时所学到的新知识，充分讨论后总结和分析，并依据病例提出最佳解决方案[6]。

1.3 观察指标

带教结束后对两组进行重症医学客观题和病例分析题测试，该次测试的客观题和病例分析题分为填空题和选择题，两项测试题总分值均为100 分，分值越高提示规培医师对ICU 危重症相关基础知识的掌握程度越高；同时采用该院自制问卷调查表对两组进行教学模式评价调查，教学模式主要针对规培医师个人进行评估，主要评估提高自学能力、激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高知识理解能力、拓展知识范围等方面；统计两组对该次教学模式的满意度，总分值为100 分，＞80 分为非常满意，60～80 分为满意，＜60 分为不满意， 满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间差异比较进行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师测试评分比较

观察组客观题和病例分析题测试评分较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组住院医师测试评分比较[（±s），分]

表1 两组住院医师测试评分比较[（±s），分]

组别客观题病例分析题观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值94.56±4.56 87.53±3.11 6.976＜0.001 95.31±4.26 86.92±3.42 8.412＜0.001

2.2 两组住院医师对教学模式评价调查评分比较

观察组提高自学能力、激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高知识理解能力、拓展知识范围等方面评分均较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住院医师对教学模式评价调查评分比较[（±s），分]

表2 两组住院医师对教学模式评价调查评分比较[（±s），分]

组别提高自学能力激发学习兴趣提高临床思维能力提高知识理解能力 拓展知识范围观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值18.34±1.34 14.55±0.98 12.504＜0.001 18.41±1.41 14.61±0.89 12.483＜0.001 19.01±1.01 15.21±1.04 14.357＜0.001 18.99±1.12 14.76±0.92 15.985＜0.001 19.65±0.99 14.56±1.05 19.319＜0.001

2.3 两组住院医师教学模式满意度比较

观察组满意度较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住院医师教学模式满意度比较[n（%）]

3 讨论

重症医学科是研究各种原因导致的疾病和这类疾病发生、发展规律以及具体诊疗方式的一门综合性学科，（ICU）则为该学科提供了重要的临床基地[7]。ICU 收治的患者大多都属于病情复杂，病变通常会涉及多个脏器系统， 且常出现原发性疾病与继发性疾病并发的情况，这意味着重症医学科临床教学内容中涉及多门学科知识，ICU 医师不仅需要具备敏锐的观察分析能力，还需要在针对实际病例治疗过程中拥有重点观和全局观，从而使患者治疗成效达到理想标准[8]。 另外，随着时代的发展，医学技术在不断更新和进步，这使得临床出现了各种新的理论知识、诊疗技术以及先进设备设施等。 传统教学是通过大课对知识面进行讲解，通过小课复习所学知识点，并进行临床见习常见病例，由讲师作为主导讲解临床特殊病例[9-10]。 基于这种情况以往临床上惯用的LBL教学模式不能满足当下ICU 临床要求，规培医师不能够发挥主观能动性，进而不利于提高其自学能力，无法培养其创新意识，这类问题的发生会造成规培医师临床思维首先，解决问题的方式无法跟进临床根本需求[11-12]。鉴于此，重症医学科临床教学模式面临全新的挑战，亟需寻求全新的可提高临床规培医师综合能力的医学教育模式。

PBL 相对于CBL 对预先知识要求相对较低，CBL则需要规培医师掌握充足的背景知识，基于实际案例实施教学，将临床真实病例资料作为教学基础，让学生根据这些典型病例进行讨论和独立思考，充分发挥学生自主性，强化自身知识，并通过与教师协同合作让让教师积极参与到规培医师学习过程[13]。 在PBL 教学模式实施期间，是基于问题进行教学，在学习过程中融入实际案例情景，让规培医师通过积极讨论和自主合作协同解决问题，从而使规培医师能够进行开放式探究，促进团队合作的发展，并提升其在讨论过程中的批判性思维能力，使其能够在教学期间锻炼自学能力，并培养终身学习的意识[14]。另外，PBL 还严格遵循建构主义教育理论， 在教学过程中让规培医师学会对已学知识进行自主建构，从而促进理论水平和临床综合能力提升。就现目前临床教学模式来看，PBL 教育理念与现代医学教育的发展交汇相融，并成为了众多学者所认可的促进自主学习能力的医学教育模式之一，随着时间的推移会逐步成为医学教育改革发展的一种新趋势[15]。 相关研究表明，CBL、PBL 联合教学模式作为新的教育方式之一，对强化规培医师基础医学知识，培养其思维能力具有绝佳成效，基于此还能激发其自主能动性，教学效果得以改善，是临床教学中一种重要手段[16]。 将两种方式结合不仅可以充分发挥PBL 在导向问题上所具备的引导性作用，还能促进CBL在临床典型病例中对知识的提升作用得到最大化发挥，2010 年世界卫生组织（WHO）已全面提供这种模式，并报道在公共健康教育及培训会上要求对于公共健康课程应将学生作为中心，将问题作为导向，并以证据作为基础的探索式创新学习方式作为今后临床医学教育的方向[17]。

近些年来，CBL、PBL 联合教学模式已在国外广泛应用，虽然说存在一系列优点，但仍有部分学者持有怀疑态度。该研究在应用CBL、PBL 联合教学模式时需要结合我国国情，将经改良后的CBL、PBL 联合教学模式应用于重症医学科临床带教中[18]。 从该次研究结果可见，观察组客观题和病例分析题测试评分较对照组更高（P＜0.05），且从收回的问卷调查中可见，观察组提高自学能力、激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高知识理解能力、拓展知识范围等方面评分均较对照组更高（P＜0.05），提示将CBL、PBL 联合教学模式应用于重症医学科临床带教中可以促进重症医学科规培医师在学习过程中查漏补缺，使自主学习能力提升的同时，进一步拓展其知识范围，从而全面促进个人解决ICU 危重患者的临床问题能力。另外，观察组满意度较对照组更高（P＜0.05），则表明对于规培医师而言，CBL、PBL 联合教学模式所产生的教学效果更被认可。

综上所述，在重症医学科临床带教中应用CBL、PBL联合教学模式的价值较高，不仅可以促进教学质量提升，还能提高ICU 临床规培医师的对教学模式的满意度，进而促进ICU 临床规培医师综合能力提升，充分调动其在工作中的主观能动性，增加医院医疗服务凝聚力。