不同手术入路对全髋关节置换术的疗效分析

赵瑞，袁德利，孙德俊

（1.营口市中医院骨科，辽宁 沈阳 115000；2.中国人民解放军北部战区总医院妇产科，辽宁 沈阳 110000）

人工全髋关节置换术可用于治疗多种髋部疾病[1]，涉及多种手术入路，外侧手术入路有视野清晰、方便准确安放假体等优点[2]，但切口长，局部损伤和术中出血严重，术后假体易脱位等[3]，因此，临床中开始逐渐采用微创髋关节置换术，因其具有对组织损伤小且出血少，可保留关节囊，增加患者关节稳定度的优点[4]，但其因手术操作较复杂，手术视野受限、术中安放假体难度大，存在增加股骨骨折、假体位置不良等缺点[5]。前外侧微创入路是微创手术的一种常见入路，但目前国内对该手术入路的相关报道较少[6]，因此。本研究旨在探讨分析前外侧微创入路与后外侧常规入路对全髋关节置换术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月本院收治的108例行全髋关节置换术的患者。其中男62例，女46例；年龄 62～78 岁，平均（67.9±6.2）岁；平均体重指数（BMI）（24.9±3.1）kg/m2，骨折类型：股骨头缺血坏死者62例，股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型24例，骨关节炎22例。纳入标准：所有患者均为初次全髋关节置换；BMI 均＜30 kg/m2。排除标准：既往已存在髋关节外伤疾病者；存在糖尿病、认知功能障碍者；下肢静脉瓣功能不全者；血友病者；已行髋关节置换术再次返修者；存在其他严重内科疾病对手术不能耐受者；存在髋关节置换禁忌证者。根据入院先后顺序，分为观察组与对照组，2015 年1 月至2016 年6 月入院的患者作为对照组（n=54）；2016 年 7 月至 2017 年 12 月纳入院的患者作入为观察组（n=54）。两组临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 两组全髋关节生物假体及相关器械均购自Zimmer公司，患者均采用腰硬联合麻醉，手术均于同一组医师完成。

对照组采用后外侧常规入路，患者取侧卧位，在大转子后的1/3处，在患肢侧下肢做一纵轴切口，之后逐层显露，将部分外旋肌群切断后，将髋关节囊显露出来，之后行磋磨髋关臼及股骨侧手术。

观察组采用前外侧微创入路，患者取侧卧位，固定后将骨盆进行固定，使患侧在上，让术者站立于患者的前方，从股骨大转子前缘向髂前上棘后方做9 cm切口，切开皮肤、深筋膜，触摸到臀中肌前缘后行钝性分离，之后沿阔筋膜张肌间隙、臀中肌进入，待前方显露关节囊后，外旋外展下肢，将2个Hofmann 拉钩分别置入股骨颈上方、下方，以关节囊内侧为基地，做一U 形切口，之后将关节囊打开，置入Hofmann 拉钩，在股骨头下截骨，患肢行外旋，对残余的股骨颈行低位截骨，骨块取出、手术床移除后使下肢处于内收、屈曲、外旋体位，小腿与地面垂直放于无菌袋。

两组术后均静脉滴注阿洛西林钠，每天2次，持续2～3 d，术后穿丁字鞋，置于外展位15°处进行固定，引流管于术后2～3 d拔出，术后24 h时患者口服利伐沙班10 mg，每天1次，进行抗凝，持续5周时间，术后第3天，对患者的患侧拍摄髋关节正位X线片，行康复训练，术后第7天可逐渐下床且用助行器辅助行走。术后随访1年。

1.3 观察指标 ①比较两组术后卧床时间、手术时间、术中出血量等围术期指标；②比较两组术后的并发症发生情况；③比较两组术前、术后3 d、术后6 个月及术后1 年的Harris评分，Harris 评分可用于评价髋关节功能和髋关节置换的效果，评分越高，提示髋关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术后卧床时间短于对照组、术中出血量少于明显低于对照组（P＜0.05）；手术时间明显长于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较（±s）

表2 两组患者的围术期指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组例数54 54术后卧床时间（d）2.1±0.6a 3.3±0.8手术时间（min）88.5±21.5a 74.1±22.6术中出血量（mL）301.5±51.8a 361.8±55.9

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组Harris 评分比较 术后3 d，观察组Harris 评分明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组Harris评分比较（±s，分）

表4 两组Harris评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组例数54 54术前31.2±8.9 31.5±9.2术后3 d 83.1±21.5a 76.9±22.3术后6个月88.5±24.6 87.9±25.1术后1年90.2±29.8 90.5±31.0

3 讨论

自1996 年报道微创全髋关节以来，传统髋关节置换术的改良术后包括Hardinge入路、Gibson入路，但仅使皮肤切口缩小，对皮下组织损伤程度无明显改善[7]。另外，双切口入路或前外侧微创入路强调从肌肉间隙进入，不破坏对外旋段肌、臀中肌，其中前外侧微创入路多利用阔筋膜张肌间隙和臀中肌前缘，从髋关节前方的关节囊进行进入[8]，有文献[9]研究发现，其对患者的手术切口较小，且对软组织损伤较轻，使得术后功能恢复较为迅速，但其也存在假体位置不良、股骨侧假体植入困难等缺点，且对肥胖患者的手术难度较大，使其应用受到一定限制，因此，本研究具体分析后外侧常规入路及前外侧微创入路对全髋关节置换术患者的疗效，以期为全髋关节置换术患者选择合适的手术方式提供依据。

本研究结果显示，观察组术后卧床时间短于对照组、术中出血量明显少于对照组，表明前外侧微创入路对全髋关节置换术患者的术后恢复较外侧常规入路快，主要是由于前外侧微创入路对全髋关节置换术患者的术后损伤较小，且切口小，且对患者的软组织损伤轻，从而降低患者术后的卧床时间，减少出血量[10]；观察组手术时间长于对照组，主要是由于前外侧微创入路操作较复杂，具有一定的学习曲线，术者要熟练掌握该手术，需要一定的时间，因此本研究中前外侧微创入路的手术时间较后外侧常规入路长；观察组术后并发症发生率为1.9%，低于对照组的7.4%，观察组的术后并发症发生情况少于对照组，主要是由于其可保留髋关节后方的外旋短肌及关节囊，有利于减少术后假体脱位发生情况；同时，对机体损伤小，降低了切口感染的发生风险情况，但两组比较无差异无统计学意义，可能与本研究病例较少有关。观察组术后3 d的Harris评分明显高于对照组，表明前外侧微创入路对髋关节置换术患者的术后短期髋关节恢复程度优于后外侧常规入路，可能与其切口小，对机体软组织损伤轻，术后恢复快有关。行前外侧微创入路全髋关节置换术时，易发生股骨及大转子骨折，术中在松解软组织及关节囊时需彻底，术中需尽量避免强行暴露股骨端[11-12]。

综上所述，与后外侧常规入路比较，前外侧微创入路可提高患者缩短患者的术后恢复时间，患者短期髋关节功能恢复程度优于对照组，但其所用手术时间较长，因此，对于复杂病例，采用前外侧微创入路优势不明显。本研究病例较少，未来有待扩大样本量，进行下一步分析。