单髁置换术治疗膝关节自发性骨坏死的近期临床疗效分析

汪钦 严清 孙俊 方晨 武洵 史图龙

各种原因引起的骨组织缺血，微循环障碍，进而导致成骨细胞和骨髓组织死亡称为骨坏死，最常见部位为髋部（股骨头缺血性坏死），其次为膝部（膝关节骨坏死）。膝关节骨坏死分为自发性和继发性两类。Ahlback 等［1］首次报道了膝关节自发性骨坏死（Spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK），多发于55 岁以上的女性。表现为单侧膝关节疼痛伴负重疼痛、静息痛及夜间痛，关节功能及活动度基本正常。发病原因不明，可能与软骨下骨局部血运障碍及微骨折有关，需要与继发性膝关节骨坏死（Secondary osteonecrosis of knee，SON）相 鉴 别。SONK 治疗方法较多，包括药物治疗、关节镜下钻孔减压、软骨移植和膝关节单髁置换术（UKA）。UKA已广泛应用于膝关节各种疾病的治疗，但其用于治疗膝关节自发性骨坏死的相关文献报道较少。2017年2 月至2019 年5 月，我们采用UKA 治疗SONK患者30 例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2017 年2 月至2019 年5 月我院关节外科收治的SONK 患者30 例，均实施单侧UKA治疗。所有患者术前影像学检查完善并明确诊断，排除髌股关节、外侧平台及股骨外侧髁的病变。所有手术由同一组医生实施，采用的假体为LINK 固定平台单髁，术前及术后拍摄患膝正侧位X 线片及站立位双下肢X 线片。

纳入标准：①术前膝关节正侧位X 线片及MRI明确诊断为SONK；②患膝前后交叉韧带和侧副韧带完整；③患膝关节活动度＞100 °，内翻畸形＜15 °，屈曲挛缩＜10 °；④BMI＜40 kg／m2；⑤患膝关节外侧间室及髌股关节正常；⑥年龄＞55 岁；⑦保守治疗无效；⑧无严重心、肾、肝功能障碍的患者。

本组中男12 例、女18 例；左膝13 例，右膝17例；年龄65～82 岁，平均75 岁；BMI 为24.5～31.8 kg／m2（平均28.8 kg／m2）；病程2～7 年。所有病例均无膝关节手术史及明确外伤。4 例患者有糖尿病史，所有患者均无激素使用史及血液、风湿病史。患者膝关节内侧剧烈疼痛，根据Koshino 分期，Ⅱ期5 例、Ⅲ期12 例、Ⅳ期13 例。术前VAS 评分5～9 分，平均6 分；膝关节活动度105 °～120 °，平均113.5 °；膝关节HSS 评分62～71 分，平均70.4 分。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

手术均由同一治疗组的关节外科医师完成，选用LINK 固定平台单髁膝关节假体。所有患者采用腰麻或全麻，全程使用气囊止血带。切口起自髌骨内缘至关节线下方约3 cm，切开皮肤、皮下组织，保留胫骨结节平台内侧缘，切除内侧半月板，切除胫骨近端，用胫骨切割导向器定位胫骨力线，确定胫骨平面，将胫骨矢状面和水平面截骨，维持5 °后倾角，切除胫骨近端后，将膝关节置于完全伸直的位置，将间隔垫块插于关节间隙，摆锯截除股骨软骨面及后髁，测量股骨大小，选择相应的股骨试模，测量胫骨大小，选择合适的胫骨试模，并钻孔，开槽。装入合适大小的股骨及胫骨试模，测试屈伸间隙平衡满意，脉冲冲洗后彻底清洗截骨面，行“鸡尾酒”关节周围注射。注射范围为内侧副韧带、关节囊、皮肤及皮下组织。选用股骨及胫骨假体，预涂骨水泥，安装对应骨端并固定，待骨水泥固化后，检查膝关节活动良好，置入引流管，逐层缝合。

1.2.2 术后处理

术后预防性使用抗生素头孢唑林48 h，如术后白细胞、血沉及CRP 等指标升高，可适当延长抗生素使用时间。术后6 h 给予低分子肝素或立伐沙班抗凝治疗，治疗周期为4～6 周，并予以冰敷仪冰敷，补液，镇 痛，支 持 对 症 治 疗。术 后 切 口 引 流量＜50 mL时拔除引流管。术后第1 天即指导患者行膝关节主动及被动屈伸功能训练、股四头肌等长舒缩及踝泵功能训练，在家属陪同下借助助行器下地行走。

1.2.3 术后评价

术后采用VAS 评分、HSS 评分、膝关节活动度、胫股角等指标对疗效进行评价。

2 结果

30 例患者术后随访5～9 个月（平均6.5 个月）。所有患者术后切口一期愈合，无切口感染、下肢深静脉血栓、假体周围骨折等并发症。术后膝关节X 线片及双下肢站立位全长片显示假体位置良好、力线矫正满意，无假体对位不佳、假体周围骨折、假体松动等并发症，膝关节外侧间室及髌股关节未见继发性退变。患者术前HSS 评分、VAS 评分、膝关节活动度、胫骨角分别为65±3.6、6.9±0.7、114.58 °±14.22 °、180 °±2.7 °；术后HSS 评分、VAS 评分、膝关节活动度、胫骨角分别为90±2.7、1.9±0.4、110.00 °±8.53 °、176 °±4.7 °。所有患者术后HSS 评分、VAS 评分、胫骨角均较术前有明显改善（P＜0.05），而膝关节活动度手术前后无明显差异（P＞0.05）。

3 典型病例

女性，64 岁，右膝疼痛半年余，右膝关节自发性骨坏死Ⅲ期，行右侧人工膝关节单髁置换术，术后随访6 个月，假体位置良好，未见假体断裂或者松动（图1-7）。

4 讨论

4.1 SONK 的病因及发病机制

图1 典型病例Fig.1 Typical case

膝关节骨坏死分为原发性和继发性两大类，继发性骨坏死一般见于某些特定诱因，包括明确的膝关节外伤、糖尿病、痛风、长期饮酒（超过10 年）、大剂量或者长期使用激素、感染和系统性红斑狼疮等［2］。SONK 又被称为自发性、特发性或原发性膝关节骨坏死，该病的发病原因及发病机制尚不十分明确，目前比较公认的为应力源性和血管源性两种理论［3-4］。前者认为疾病的机制是软骨下骨损伤继而形成微骨折的结果［5-7］。Koshino［8］发现Koshino分期Ⅰ期的患者标本有软骨下骨折线和骨折周围组织的纤维化，而Koshino 分期Ⅱ期患者的标本中有骨组织的再生和修复反应，Ⅰ期和Ⅱ期患者标本均无明确坏死组织出现；而Koshino 分期Ⅲ和Ⅳ期患者的软骨组织标本可发现明确的坏死组织；但Ⅲ期和Ⅳ期病变也略有不同，Ⅲ期患者坏死和修复共同存在，而Ⅳ期病变无修复组织，完全以坏死组织和空腔为主。本组中，30 例骨坏死患者均表现为剧烈的膝关节内侧疼痛，均有明确压痛点，均无明确膝关节外伤史，且均伴有负重疼痛及夜间静息痛。从应力源性理论分析，SONK 患者可有这种特殊的临床表现。但血管源性理论认为是微小血管的病变最终导致骨组织的缺血性无菌性坏死。该理论可解释SONK 多见于胫骨内侧平台和膝关节内髁负重区［9］，而外侧平台及股骨外侧髁则很少受累。应力源性理论和血管源性理论均有其各自的支持证据，我们认为这两个学说互相支持且互相影响、并非独立存在。SONK 的发病机制需进一步的临床研究证实，以指导临床对该类疾病进行早期行预防性治疗。

4.2 临床特点

该病多发于55 岁以上的女性，以单侧膝关节疼痛伴负重疼痛、静息痛及夜间痛，一般有明确的膝关节内侧压痛点，膝关节X 线片及MRI 检查可发现坏死病变范围位于股骨内侧髁、胫骨内侧平台。患者急性起病，负重后加剧疼痛，一些患者可伴有夜间静息痛，休息后疼痛无明显缓解，口服非甾体类抗炎药可部分缓解疼痛。少数患者起病持续时间较短，数周后自行减轻。大多数患者无明确的膝关节外伤史，无糖尿病、痛风、长期饮酒、大剂量或者长期使用激素等病史。体格检查可发现膝关节内侧间隙有明显压痛，大部分患者可用单一手指指出明确的部位。部分患者浮髌试验阳性，MRI 检查可见髌上囊积液。非急性期的膝关节坏死患者膝关节屈伸活动正常，膝关节屈曲畸形也不常见，大部分患者膝关节前后的侧方稳定性无影响［10］。本组30 例患者均表现为膝关节的内侧疼痛，膝关节的屈伸活动正常，稳定性良好，膝关节内侧副韧带的止点及内侧平台处压痛明显，符合SONK 的临床特点。

4.3 SONK 的治疗方法及疗效

SONK 的治疗分为保守治疗及手术治疗两大类。治疗方法的选择需根据患者的年龄、临床症状、膝关节坏死情况及活动强度来综合判断。保守治疗方法包括免负重、消炎止痛药物、抗骨质疏松药物及电磁脉冲等。手术治疗包括关节镜下的清理，对于关节面完整的Ⅱ期患者行钻孔减压微骨折技术，对于Ⅲ期患者可行软骨移植手术，包括自体及异体的软骨移植。对于Ⅳ期患者可选择胫骨高位截骨术（HTO）、单髁置换术（UKA）、全膝置换术（Total knee arthroplasty，TKA）。关节镜手术能短时间缓解症状，对膝关节的结构破坏少，但远期效果欠佳，随着时间的进展，坏死范围会逐渐增大，最终仍需行人工关节置换手术。对于膝关节的终末期病变，UKA 与TKA 是普遍的手术方式。与TKA 相比较，UKA 是一种保膝手术，既保留了膝关节的原始结构，包括前后交叉韧带、外侧半月板，也保留了膝关节的本体感觉，更符合目前的微创理念。Foran 等［11］对40 例（50 膝）自发性骨坏死行UKA 术后的患者满意度及假体的远期生存率进行回顾性分析，发现术后3～5年HSS 优良率为95%，1 例外伤后假体骨折，1 例骨溶解假体松动需行翻修手术，长期的假体生存率为92.4%。Heyse 等［12］回顾性分析48 例SONK 患者（Kashino Ⅲ、Ⅳ期）UKA 术后资料，平均随访时间为12.4 年，KSS 评分由术前的73±20 增加到168±25，10 年的假体生存率达到94.7%，满意度为96.6%。Bruni 等［13］回顾分析79 例Kashino Ⅳ期SONK 患者行UKA 的术后资料，结果显示患者KSS 评分由术前71.8±14 增加到159±29，VAS 评分由7.9＋1.2 降低到1.7±1.3，胫股角由术前180 °±2.3 °改善为176 °±2.5 °，下肢力线恢复满意，假体的10 年生存率为92%。本组30 例患者的临床特点、影像学检查、术前检查均符合UKA 的手术指征。术后结果显示术后膝关节功能明显改善，患者生活质量明显提高，27 例术后无疼痛，3 例有轻微疼痛，与患者的耐受程度有关，通过药物治疗后均缓解。

4.4 UKA 治疗SONK 的体会

近年来，随着人工关节假体技术的不断发展，UKA 手术在治疗膝关节自发性骨坏死及膝关节内侧间室骨关节炎上已取得良好的效果［14］。UKA 相对于TKA 手术，病例的选择更加重要。SONK 的病例选择应该严格遵循UKA 的手术适应证，在进行病例筛选时应更加严格，年龄小于55 岁、活动量大及参加重度体力活动者应慎重选择。对于外侧间室病变，髌股关节病变（出现象牙质改变）患者，均不宜行UKA。对于膝关节继发性骨坏死的患者，UKA更不适用。因其病变常累及内外侧间室、髌股关节，甚至干骺端，范围过大，而UKA 只适合于单纯内侧间室病变。因此，术前常规行MRI 检查较为重要，本组30 例患者术前常规行MRI 检查，可以对膝关节骨坏死的类型明确诊断，并能了解骨坏死的范围、膝关节软骨形态、髌股关节、前后交叉韧带及侧副韧带的完整性［13］。UKA 手术中软组织的松解及截骨决定了术后下肢的力线，假体过度内翻会导致术后膝关节内侧应力集中，术后出现内侧疼痛，严重者导致假体磨损、松动、关节翻修。假体过度外翻会导致膝关节外侧应力集中，进而导致外侧间室退变加速，严重者需行全膝关节置换。另有研究表明，胫骨截骨后倾角过度会增加UKA 手术的翻修率。因此，准确的截骨、软组织松解、假体的安装是保证良好的下肢力线的前提，下肢良好的力线决定了假体的使用寿命。此外，手术中还应注意术中保护前交叉韧带及内侧副韧带，避免损伤，导致UKA 手术的失败。术中应彻底清除髁间窝及股骨后方的骨赘，假体安装后应完整去除膝关节后方的骨水泥，避免假体位置不良，并反复测试膝关节屈伸间隙的平衡。本研究的不足之处在于样本数较少，随访时间较短，不能对UKA 术后长期手术疗效、术后并发症以及假体使用寿命以及翻修率做出准确判断，因此仍需大样本、多中心的随机对照试验加以证实。