PVP 与PKP 治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的近远期疗效比较

李凯华 李玉民 曾俊杰

骨质疏松为骨科领域多发性骨骼疾病类型，临床以骨结构退化、骨量减少为主要特征，是诱导胸腰椎压缩性骨折的危险因素。随着人口日趋老龄化，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折发病率也随之增高。胸腰椎压缩性骨折一般由于前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张导致，临床骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折多需手术治疗［1-3］。经皮椎体成形术（Perculaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphosis，PKP）是目前临床治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的常用术式［4-5］。两种方法均存在各自的优缺点，如何选择尚未达成一致意见［6-7］。本研究将两种术式治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的近远期疗效进行比较，结果报道如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院自2015 年12 月至2017 年5月手术治疗的135 例经影像学及骨密度检查确诊为骨质疏松性脊柱骨折的患者治疗。所有患者根据手术方式的不同分为PVP 组（n＝70）和PKP 组（n＝65）。两组患者的性别、年龄、体重指数、骨折部位、骨折椎体数量和骨质疏松程度等一般情况均明显差异，具有可比性。本研究经院伦理委员会同意，所有患者或家属均签署知情同意书。

纳入标准：新鲜骨折，伤椎椎体后壁完整，椎管正常；脊髓、神经根无明显受压；所有患者均符合《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿·2014 版）》［8］和《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》［9］的诊断标准。排除标准：合并感染性疾病、脊髓神经损伤和凝血功能障碍者；存在恶性肿瘤者；存在手术禁忌证者。

1.2 方法

PKP 组：患者俯卧位，局麻，C 臂机透视下行患椎环形影定位并体表标记，于弓环外上方棘突旁约3 cm 处塌陷终板穿刺，针尖位于椎体前中约1／3 深度且未超过棘突，拔出穿刺针，更换套筒，并置入工作导管，导至膨胀式球囊，注显影剂扩张球囊，当球囊扩张到椎体边缘或椎体高度恢复，停止注入显影剂并取出球囊；C 臂机透视下，将调好的骨水泥缓慢注入，骨水泥至椎体边缘时停止注射，骨水泥呈现为牙膏形状时为完全硬化，去除穿刺针。

表1 两组患者的一般情况Table 1 The general information of the patients in the two groups

PVP 组：患者俯卧位，局麻，垫高腰部，C 臂机透视下行患椎环形影定位并行体表标记，于弓环外上方棘突旁约3 cm 处于塌陷终板处穿刺，置入导针，将空心导管钻入病锥，C 臂机透视确认位置及深度，注入造影剂，将骨水泥注入患椎，C 臂机确认下椎体骨折高度恢复情况。

两组患者术后严格制动，不得扭转身躯，术后24 h 佩戴护具，适量下地行走活动，2 周后行五点支撑法锻炼腰背肌，但不可负重，避免弯腰和转腰。术后随访24 个月。

1.3 检测指标

1.3.1 疗效评估

术后2 个月评估疗效，疗效分为3 级。显效：压缩椎体大部分恢复正常状态，骨折愈合，腰部无不适，功能完全恢复或基本恢复；有效：骨折愈合，腰痛基本消失，腰段外观及椎体形态较术前改善；无效：局部疼痛，局部畸形无改变，功能障碍。

1.3.2 VAS 评分、椎体前缘高度比、Cobb 角和功能障碍指数

分别于术前，术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、12个月和24 个月进行VAS 评分。0 分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。X 线测量椎体前缘高度、椎体中线高度、Cobb 角（脊柱弯曲最顶端的两个椎体下缘所成的角度）。ODI 评估活动能力，每个项目0～5分，共9 个项目。0 分：活动功能正常；5 分：活动功能受限最严重。

1.3.3 骨水泥渗漏、椎体新发骨折率及总骨折率

术后1 个月评估骨水泥渗漏情况。记录所有患者随访期间椎体新发骨折和总骨折情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行处理，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以¯x±s表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

PVP 组显效、有效、无效例数分别为38 例、24例、8 例，总有效率为88.57%；PKP 组分别为42 例、22 例、1 例，总有效率为98.46%。与PVP 组比，PKP 组的总有效率更高（P＜0.05）。

2.2 两组患者VAS、ODI、椎体前缘高度比和Cobb角比较

如表2 所示，术前和术后1 d，两组患者VAS、ODI、椎体前缘高度比和Cobb 角差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 周、1 个月、3 个月、12 个月和24个月，VAS、ODI 和Cobb 角明显降低（P＜0.05），椎体前缘高度比明显增高（P＜0.05）。与PKP 组比，PVP 组术后1 周～术后12 个月的VAS 降低更明显（P＜0.05），术后1～24 个月的ODI 降低更明显（P＜0.05），其他指标术后各时间点两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者VAS、ODI、椎体前缘高度比和Cobb 角Table 2 VAS，ODI，vertebral anterior margin height ratio and Cobb angle of patients in the two groups

2.3 两组骨水泥渗漏及其他并发症发生情况比较

PVP 组中有14 例发生骨水泥渗漏，其中渗漏发生在脊柱旁组织6 例，椎管内硬膜外4 例，椎旁静脉2 例和邻近椎间隙2 例。PKP 组中发生骨水泥渗漏5 例，其中渗漏发生在脊柱旁组织2 例，椎管内硬膜外1 例，椎旁静脉1 例和邻近椎间隙1 例。与PVP 组比，PKP 组骨水泥渗漏发生率更低（P＜0.05）。两组患者均未出现相应的神经压迫症状及感染和硬膜外血肿等并发症。

2.4 两组患者椎体新发骨折和总骨折发生情况比较

PVP 组椎体新发骨折和总骨折数分别为3 例和5 例，PKP 组分别为2 例和4 例，两组患者椎体新发骨折和总骨折发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胸腰椎压缩性骨折是脊柱骨折的常见类型，合并骨质疏松的患者往往是胸腰椎压缩性骨折的高发人群［10-12］。当治疗不当，脊柱椎体极易严重变形，影响脊柱椎体功能进而影响生活和工作［13］。胸腰椎压缩性骨折临床常采用手术治疗，PVP 和PKP 是两种常见的术式。

PVP 治疗在于将胶凝状的骨水泥采用加压注射器注入椎体以支撑坍塌的椎体，迅速凝固椎体血管，可快速止痛，早期恢复胸腰椎功能，具有安全性好、起效快和术后康复快等特点［14-15］。PKP 治疗是通过扩张球囊达到恢复骨折椎体原有的解剖结构，将骨水泥注入椎体并固定，恢复患椎的支撑能力［16-17］。两者的相同之处在于骨水泥注入，凝固后可稳定断裂的骨小梁，提高前中柱的强度和稳定性，改善椎体力学传导，提高脊柱生物力学特性；另外，骨水泥在聚合时释放产生的热量破坏了椎体周围感觉神经末梢，有效缓解患者的疼痛症状。本研究结果显示，与术前相比，接受PVP 和PKP 治疗的患者术后近期至术后24 个月的VAS、ODI 和Cobb 角均明显降低，椎体前缘高度比均明显增高。

PVP 和PKP 不同在于PVP 依靠术中体位复位来恢复椎体高度。PVP 操作相对简洁，经皮椎弓根或外侧注入骨水泥至患椎，加固伤椎椎体，纠正后凸畸形并防止塌陷加重，但对压缩椎体的复位效果有限，原因在于PVP 采取高压注射，加之骨水泥存在流动性，术后骨水泥容易渗漏到椎内，损伤脊髓及神经根，一定程度上降低了手术效果；PKP 是在PVP 基础上的改进术式，通过球囊将椎体充分扩张，在椎体中构成封闭的骨性腔，再向椎体内球囊注入造影剂，通过压实和扩张椎体来恢复椎体高度，因此PKP 可显著降低骨水泥渗漏的风险，明显改善畸形的脊柱［18-20］。本研究结果表明，与PVP 组相比，PKP 组患者发生骨水泥渗漏发生率较低（P＜0.05），术后1 周～术后12 个月的VAS 降低更明显（P＜0.05），术后1～24 个月的ODI 降低更明显（P＜0.05）。

综上所述，我们认为，PKP 法优于PVP 法。