肝脏肿瘤射频消融术患者预防性应用抗菌药物指征

曹明雪，封宇飞

(北京大学人民医院药剂科，北京 100044)

笔者在本研究以肝脏肿瘤射频消融术患者病历资料为研究对象，按照是否合并特殊情况分为未合并其他情况组和合并其他情况组(包括：年龄>65岁、糖尿病、多发肿瘤、转移性肝癌，尤其接受过胃肠或胆肠吻合术)，分析肝脏肿瘤射频消融术患者预防性应用抗菌药物与术后肝内感染的相关性，探讨具有感染危险因素的患者行肝脏肿瘤射频消融术预防用药与否与发生感染的关系，以期为规范肝脏肿瘤射频消融术患者预防性应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 入选标准：住院期间接受手术治疗，且手术仅为肝脏肿瘤射频消融术。排除标准：术前存在感染或术前1周内使用过抗菌药物；年龄<14岁。收集2012年1月—2017年12月解放军总医院第五医学中心(第一作者原工作单位)行肝脏肿瘤射频消融术患者病历资料，根据入选及排除标准，共筛选出644例。入选患者平均年龄(56.71±10.06)岁，中位年龄58岁。其中男476例(73.9%)，女168例(26.1%)。男性患者平均年龄(56.04±10.09)岁，女性患者平均年龄(58.60±9.86)岁。

1.2研究方法 收集整理患者一般资料和临床资料。一般资料包括手术时年龄、身高、体质量、合并基础疾病；临床资料包括手术前后外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原、C反应蛋白、术后5 d内最高体温；抗菌药物应用情况包括抗菌药物名称、使用时间、用药剂量、联合用药等。

采用回顾性调查方法，按是否合并其他情况分为未合并其他情况和合并其他情况两组，对比分析不同人群预防用抗菌药物和未预防用抗菌药物患者肝内感染情况。

1.3射频消融术后肝内感染诊断标准及类型 观察记录患者治疗结束后7 d内肝内感染发生情况。术后肝内感染诊断标准：①存在高热、寒战；②白细胞总数、中性粒细胞计数显著升高；③影像学检查提示消融灶内存在脓肿形成或积气表现。肝内感染包括单纯消融灶内感染、消融灶未感染但周边肝组织发生肝脓肿、消融灶内感染合并腹腔感染。

2 结果

2.1肝脏肿瘤射频消融术患者抗菌药物应用与术后感染情况 644例肝脏肿瘤射频消融术患者，术后感染率2.33%。其中未合并其他情况组与合并其他情况组，抗菌药物的使用与患者术后感染率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2合并其他情况组抗菌药物预防性应用与感染情况 对合并糖尿病、年龄>65岁、转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)和多发肿瘤的病例，进行抗菌药物预防性应用与感染率情况分析，结果见表2。

合并转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)预防性应用抗菌药物术后感染率5.56%，未合并其他情况组预防性应用抗感染药物患者术后感染率1.01%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；合并转移性肝癌(尤其是接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)未预防用抗菌药物术后感染率22.73%，未合并其他情况组未预防用抗感染药物患者术后感染率1.25%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。合并多发肿瘤患者未预防性应用抗菌药物术后感染率8.33%，未合并其他情况未预防用抗感染药物患者术后感染率1.25%，两组差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

本研究结果表明，未合并其他情况肝癌射频消融术预防性应用抗菌药物不会显著降低术后感染发生概率，不需要进行预防感染，与国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部药品器材局卫医发[2015]43号《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)建议和WU等[1]研究一致。

糖尿病与手术部位感染(surgical site infection，SSI)风险增加之间存在关联[2]。本研究结果显示，合并糖尿病患者术后感染率2.38%，其中预防用抗菌药物术后感染率3.45%，与未合并其他情况组预防用抗感染药物患者术后感染率相比差异无统计学意义，提示对于合并糖尿病的肝脏肿瘤射频消融术患者抗菌药物预防效果有限。而未预防用药患者术后感染率为0，提示合并糖尿病对肝脏肿瘤射频消融术术后感染影响有限，且预防用抗菌药物效果有限。由于样本量较小，结果与其他研究相关糖尿病为手术部位感染的危险因素不符，有待进一步研究。

合并高龄患者术后感染率为1.05%，其中预防用抗菌药物术后感染率为3.33%，与未合并其他情况组预防用抗感染药物患者术后感染率(1.01%)比较差异无统计学意义，提示对于合并高龄的肝脏肿瘤射频消融术患者抗菌药物预防效果有限。而未预防用药患者术后感染率为0，提示合并高龄对肝脏肿瘤射频消融术术后感染影响有限，且预防用抗菌药物效果有限。

本研究发现转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)术后感染发生率为12.7%，明显高于其他高危因素，与既往报道相似[3-6]。由于发生肝转移的原发性肿瘤多来自胃肠道和胆道，这些患者大都存在不同程度的胃肠道或胆道功能紊乱，容易发生菌群失调和细菌逆行进入胆道和肝脏，尤其接受过胃肠吻合、胆肠吻合术或胆道放置支架者，可能与胃肠吻合或胆肠吻合后消化道解剖结构及生理改变，肠道菌群更容易经胆道逆行至消融灶有关[7]。其中未预防用抗菌药物术后感染率与未合并其他情况组未预防用抗感染药物患者术后感染率相比，差异有统计学意义，提示合并转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)高危因素的患者易发生肝内感染。合并转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)患者预防用抗菌药物术后感染率与未合并其他情况组预防用抗感染药物患者术后感染率相比，差异有统计学意义，提示对于合并转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)患者需要术前使用抗菌药物进行肝内感染的预防。

表1 肝脏肿瘤射频消融术患者抗菌药物应用与术后感染率

表2 合并其他情况患者抗菌药物预防应用与感染率

文献[8]报道肿瘤数目是射频消融后肝内感染的独立危险因素，与单发肿瘤相比，多发肿瘤实施射频后肝内感染的发生率明显升高。这可能与多发性肿瘤需要多次反复穿刺，更容易造成小胆管破裂，进而发生逆行感染有关。本研究发现，多发肿瘤患者术后感染率高于糖尿病与高龄患者。其中合并多发肿瘤患者未预防用抗菌药物术后感染率与未合并其他情况组未预防用抗感染药物患者术后感染率相比，差异有统计学意义，且合并多发肿瘤组预防用抗菌药物患者术后感染率为0，提示对于有多发肿瘤高危因素患者需要术前使用抗菌药物预防肝内感染。

通过本研究，笔者建议：①肝脏肿瘤射频消融术常规不需要进行抗菌药物预防肝内感染；②对于存在转移性肝癌(尤其接受过胃肠或胆道吻合手术的肝癌)、多发肿瘤患者应术前给予抗菌药物预防肝内感染；③由于含有多因素样本数量有限，未对多因素情况进行讨论，有待于进一步研究。