美国医疗保险与药物治疗管理服务

宋维，葛佳佳，束庆，葛卫红，姚文兵

(1.中国药科大学南京鼓楼医院，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009；3.国家执业药师发展研究中心，南京 210009)

药物治疗管理服务(medication therapy management，MTM)被定义为优化患者治疗结果的一项或一系列服务[1]。MTM服务通常由药师提供，通过管理患者用药，预防、识别和解决药物相关问题(medication related problems，MRPs)，确保患者从药物治疗中获得最佳效果[2]。2006年，美国老年和残障健康保险(Medicare) D部分的处方药计划开始全面实施，基于对老年人通常合并多种慢性疾病、用药种类多且复杂、药品费用不断增长等的考虑，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)要求D部分计划承保商(通过CMS招标的商业健康保险机构)建立MTM项目，以保障受益人合理和安全用药。如今，美国医疗保险MTM项目的临床、人文、经济价值已被充分证实，并取得政府、医疗机构及患者的认可和支持[3]。笔者在本文介绍美国医疗保险和MTM项目内容，以期为推动我国将MTM服务纳入医疗保险提供参考。

1 美国医疗保险简介

美国的医疗保险制度由公共医疗保险和私人医疗保险构成，公共医疗保险包括老年和残障健康保险(Medicare)、医疗援助(Medicaid)、儿童健康保险(Children's Health Insurance Program，CHIP)和军人医疗保险等[4]。Medicare是美国公共医疗保险制度中最重要的组成部分，由CMS监管，其服务对象为≥65岁老年人和<65岁残疾人士或患有终末期肾病患者[5]。最初的Medicare 包括A部分住院保险和B部分补充性医疗保险，2003年国会立法通过的美国《医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)增加了C部分医保优势计划和D部分处方药计划(图1)。MMA中42章第423条153款d项规定，处方药计划承包商必须建立MTM项目，向符合注册资格标准的Medicare D部分参保者提供MTM服务[6]，该项目于2006年全面实施，通过改善药物使用来确保目标受益人的最佳治疗效果并降低不良事件发生风险。在Medicare D部分开展MTM服务后，多种类型的医疗保险纳入MTM服务，最常见的为补充性医疗保险、医保优势计划、商业健康保险、州医疗补助计划等[7]。

图1 美国老年和残障健康保险(Medicare)结构

2 MTM受益人资格

CMS设定了Medicare D目标受益人的资格标准，要求处方药计划的参保者患有多种疾病，服用多种D部分药物且D部分药物年度费用符合相关标准，承保商每年在参保者满足资格标准时自动注册。为了提高MTM项目参与率、提升服务质量、满足受益人需求，该资格标准自2006年以来不断调整，2020年资格标准中，注册资格包括：①至少合并2或3种慢性病；②使用至少2～8种D部分药物；③D部分年度药品费用≥4 255美元[8]。CMS设定的资格标准为最低要求，承保商还可以向更多不符合423.153(d)条款设定的资格标准的受益人提供MTM服务。2019年，27%MTM项目使用了超出CMS最低要求的扩展资格标准。

2.1慢病种类 MTM项目中常见的慢病为以下9种核心慢病：老年痴呆、慢性心力衰竭、糖尿病、高脂血症、终末期肾病、高血压、呼吸系统疾病(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病或慢性肺病)、骨关节炎性疾病(如骨质疏松症、骨关节炎或类风湿关节炎)、精神疾病(如精神分裂症、双相情感障碍等)，其他疾病包括艾滋病、贫血、房颤、自体免疫疾病、特发性震颤、前列腺增生、心血管疾病、癌症、克罗恩病、慢性非癌性疼痛、脑血管疾病、痛风、丙型肝炎、失眠症、局部缺血性心脏病、多发性硬化症、帕金森病、斑块状银屑病、卒中、器官移植、尿失禁等。

2.2D部分药物 D部分药物包括处方药、生物制品、胰岛素、根据《公共卫生服务法》第351条许可的疫苗等[9]。D部分药物还必须覆盖免疫抑制药、抗抑郁药、抗精神病药、抗惊厥药、抗逆转录病毒药物、抗肿瘤药，以确保不会阻碍使用这些类别药物的受益人参加D部分计划，并确保这些患者治疗的连续性。部分药物被排除在D部分承保范围，如非处方药、用于厌食、减肥或体质量增加的药物、用于美容目的的药物或毛发生长剂、处方维生素和矿物质产品，产前维生素以及用于治疗勃起功能障碍的药物等[9]。

2.3D部分药物年度总费要求 2006年参保者的D部分药物年度费用至少为4 000美元，才有资格注册MTM项目；2010年，该部分费用资格标准降到3 000美元；2012年，又从3 000美元提高到3 100.20美元，并持续以每年特定的百分比递增[10]。至2020年，D部分药物年度费用资格标准为4 255美元。

3 MTM服务提供者

根据MMA要求，Medicare D部分MTM服务应由药师或合格的医疗保健人员提供[11]。其他无MTM服务资质的药学技术人员、药房学生/实习生、医生助理，可以作为支持人员协助合格MTM提供者[12]。

3.1药师 药师由于进行了药物方面的培训并掌握相应的专业知识，在保障药物安全应用、预防药物治疗问题、疾病管理等方面担任着重要角色，被公认为是提供MTM服务的最佳人员。美国有严格的药师准入制度，只有取得药学博士学位(Pharm.D.)才有资格参加执业药师资格考试获取药师资格[13]。美国药师还可通过与医师协作签订具有法律效力的委托协议，使药师获得处方权。2019年MTM项目实施报告显示，所有MTM项目都有药师参与，药师是MTM服务最广泛的提供者[12]。第6次美国药师协会调查显示，MTM服务提供者中43%具有Pharm.D.学位，相当多的提供者参加过专业培训并持有资格证书，31%的MTM服务提供者已参加美国药师协会(American Pharmacists Association，APhA)MTM培训项目并取得证书，4%的MTM服务提供者是经过认证的糖尿病教育专家，3%的MTM服务提供者是获得委员会认证的药物治疗专家[7]。

3.2药学技术人员 药学技术人员是指在美国药学联合委员会(National Association of Boards of Pharmacy，NABP) 注册的人员，他们在药师的监督下协助并执行诸如协助调剂过程、处理医疗保险理赔、出纳，但不包括药物方案审查、解决临床冲突、修改治疗方案等工作[14]。药学技术人员是药学团队中技能熟练、有价值的成员，可协助药师提供优质的患者服务[15]。许多州都要求药学技术人员通过国家考试以及州委员会注册以证明其实践能力达到高水平并掌握了技能。

3.3其他MTM服务提供者 其他MTM服务提供者包括实习药师或药学专业学生等，他们可协助药师并在其监管下提供更好的MTM服务[16]。实习药师或药学专业学生等人员的工作包括安排患者预约、拨打提醒电话、为患者提供有关MTM计划的教育、确定患者的咨询问题、协助药师收集信息，包括用药史、创建图表、归档、回收表格以及记录患者接收的信息。他们提供的这些服务可使药师有更多时间专注于患者所遇到的临床问题，并使MTM计划更具持续性。

4 CMS对Medicare D部分MTM服务的要求

自2006年起，CMS对MTM服务的要求不断优化更新。当前要求承保商必须向项目中注册的每位受益人提供的最基础MTM服务包括：①对受益人和处方者的干预；②每年一次的年度全面用药评估(Comprehensive Medication Review，CMR)，并提供CMS标准格式的书面总结；③至少每季度进行针对性用药回顾(Targeted Medication Reviews，TMR)，并在必要时进行后续干预。

4.1干预 药师通过干预解决药物相关问题，可直接干预受益人的用药，提供个性化的用药指导、用药教育，建议改变生活方式(如饮食、锻炼、减肥、戒烟和节制饮酒)和转诊等。必要时药师还需与处方者进行沟通与协作，共同解决MRPs，干预措施包括建议处方者启动或终止药物治疗方案、调整给药剂量、更换药品、开具实验室检查、随访等。这些干预措施将解决和预防用药评估过程中发现或潜在的MRPs，提高受益人的依从性和治疗效果，达成治疗目标。

4.2全面用药评估 CMR是Medicare D部分MTM项目的核心，CMR是收集患者特定信息、评估给药方案以识别MRPs并优先列表、创建解决方案的系统过程，目的是帮助评估药物治疗，并使患者管理自己的药物和健康状况，优化患者治疗结果[10]。CMR需由药师或合格的医疗保健提供者，包括注册的医师、护士等，收集患者处方药、非处方药、草药、膳食补充剂等用药信息并进行评估，可通过面对面或远程通信的方式进行。承保商应在新目标受益人加入MTM项目60 d内提供CMR。

4.3针对性用药评估 为了保持监护的持续性，承保商必须对存在特定的或潜在的MRPs的受益人实施TMR，并在必要时进行后续干预。TMR可评估受益人药物使用情况，监测是否有未解决或需要注意的问题，确定是否出现了新的药物治疗问题。TMR必须在加入MTM项目后至少每季度进行一次[10]，承保商可根据受益人的具体需要或药物使用问题决定如何调整后续干预措施，对受益人的后续干预应尽可能以面对面的方式进行，但也可以通过邮件或其他方式进行。

5 MTM项目标准化格式

Medicare D部分的承保商必须使用Medicare D部分药物治疗管理标准化格式(standardized format，SF)向接受CMR的受益人提供书面总结[17]。SF的书面总结包括封面 (cover letter，CL)、个人药物记录(personal medication list，PML)和药物治疗行动计划(medication action plan，MAP)3个部分[18]。CMS就如何完成MTM项目标准化格式制定了详细说明和填写模板[19]。

5.1CL CL简要介绍了MAP和PML，并附上了MTM提供者的联系方式，提醒受益人就诊时随身携带药物治疗行动计划和个人用药记录，提醒药师和其他医疗保健人员及时更新文档信息。

5.2MAP MAP中列出了本次就诊的讨论内容、受益人详细行动计划(受益人需要做什么)、受益人的执行情况(做了什么，什么时候做)以及下次随访计划和受益人想了解的问题。MTM提供者必须根据受益人个人基本信息和病史、药物相关需要以及理解和完成推荐行动的能力，列出几个最重要的行动计划。此文件旨在协助受益人解决当前药物治疗的问题，提高用药依从性，以实现药物治疗的目标。

5.3PML PML是一份受益人使用药物的全面记录，该文件记录了受益人过敏和药物不良反应情况、处方药、非处方药、草药和膳食补充剂的药品信息、所用药品的用药方法、服药原因以及由患者填写的开始使用时间、停止使用时间和停药原因。PML旨在帮助受益人了解他们的药物治疗计划，使受益人参与药物治疗管理，还能方便药师和医师跟踪所有药物使用情况。

6 小结

美国Medicare D部分MTM服务不仅有国会立法支持，还纳入医疗保险报销范围，作为Medicare D部分的配套福利，MTM项目与公共医疗保险和私营健康保险机构密切合作，既能提升药物治疗质量，还能控制医保费用的增长。CMS也针对处方药计划MTM项目的资格标准、提供服务的人员资质、服务要求和文件标准化格式等，做出了详细的规定和指导，这些立法支持和规范管理推动了MTM服务的广泛应用。我国应借鉴美国经验，积极探索我国医保部门、私营保险机构与MTM 项目合作途径，加强对MTM服务的规范化管理，明确服务对象的资格标准及提供MTM服务者的资质和职责，明确MTM服务内容与服务标准，并制定服务要求和计划以确保服务质量，提高服务水平。