药物治疗管理服务在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用示例

施霞，吴秋惠，张莹莹，3，陈皓然，3，张晋萍

(1.南通大学附属医院药学部，南通 226001；2.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；3.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 210009)

药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务流程的标准化，是开展MTM服务的基础，也是药学服务同质化运行的必要条件。以MTM服务核心五要素为基础制定工作细则，可以明确药师工作内容，规范药师工作流程，提高医疗团队工作效率，确保患者接受最佳药物治疗[1-2]。笔者在本文基于MTM服务内容，演绎药师为1例慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者提供药学服务的规范化流程。

1 病例简介

患者，男，65岁。有COPD病史3年，冬春寒冷季节明显，每年症状持续3个月以上，自服左氧氟沙星后好转，同时日常自行使用克咳胶囊。近一年加重，爬楼梯3层后气促明显，休息后好转；患者有高血压病史半年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5 mg，qd，血压控制良好；痛风病史8年，服用苯溴马隆片 50 mg，qd，最近无关节肿痛等。1个月前患者COPD急性加重后住院，出院后医嘱吸入布地奈德/福莫特罗(商品名：信必可都保)160/4.5 μg，每次2吸，bid；噻托嗅铵18 μg，每次1吸，qd。患者自行间断使用上述吸入药物。此次出院后患者自觉吸入药物过多，咽喉有不适感，声音嘶哑，自行交替使用两种吸入药物，呼吸困难症状改善不明显，于药学门诊咨询该用药方案。

2 COPD患者MTM服务流程

2.1药物治疗评估(medication therapy review，MTR)

2.1.1收集患者信息 药师收集内容主要从患者、疾病、用药信息3个层面展开，明确患者本次就诊的主要诉求。该患者信息详见图1。

2.1.2疾病控制情况评估 采用COPD患者自我评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷与改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(modified British medical research council，mMRC)对患者症状进行评估：了解到患者mMRC评分3级、CAT评分23分，明确患者呼吸困难程度较重；结合患者肺功能检查、急性加重风险、并发症情况，参考《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议2020版》[3]，评估当前患者分组为D组。患者血压 128/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿酸 358 μmol·L-1，控制良好。

2.1.3用药相关问题(medication related problems，MRPs)评估 MRPs评估依次从适应性、有效性、安全性和依从性4个维度展开，并逐一评估4个维度所涵盖的7个方向，即是否存在药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、给药剂量过低、药物不良反应、剂量过高及用药依从性差的问题，并根据问题轻重缓急、患者预期，以及是实际还是潜在药物相关问题进行权重分析，进而考虑解决问题优先等级。本例患者MRPs评估见图2。

2.2药师干预 依据患者疾病控制情况和用药相关问题类型，药师可采用协作干预、直接干预和转诊3种干预方式。

2.2.1协作干预 当患者存在需要更改药物治疗方案的用药问题时，由于药师处方权限制，药师可提出干预建议并建立医生沟通单发送给处方医生。

对本例患者已评估的MRPs，药师制定医生沟通单，详见图3。

图2 患者MRPs评估表

图3 医生沟通单

2.2.2直接干预 药师直接干预，即在药师执业范围内为患者提供具体可执行的方案。 直接干预主要涉及患者的依从性教育、疾病管理、生活方式改善指导等相关建议。

本例患者一般的教育内容主要包括戒烟、吸入装置的使用方法、自我管理，另外还包括肺康复、疫苗接种、营养支持等相关指导。详见图4。

图4 药师直接干预内容

2.2.3转诊 如遇患者休克、过敏等紧急情况及无法完成的复杂MRPs时，应立即转诊给医生或其他医疗团队。该患者不存在需要转诊的情况。

2.3提供用药清单和用药行动计划 药师与医生沟通完成后，基于新的治疗方案建立用药清单(personal medication list，PML)和患者用药行动计划(medication action plan，MAP)。

2.3.1用药清单 PML涵盖患者服用的处方药、非处方药、草药和其他膳食补充剂的名称、规格、用法用量等内容。患者下次就诊或转诊时向医生、药师和其他医疗保健人员提供该表单。本例患者经MTR和干预后用药记录见图5。

图5 个人用药清单

2.3.2用药行动计划 MAP是药师在执业范围内制定的干预患者MRPs的几个重要关键步骤，是患者在药师指导下能够独立完成的具体建议，用于跟踪患者对行动计划的完成情况。该患者的MAP表见图6。

图6 用药行动计划

2.4文件记录 对患者MRP干预结束后，药师应记录MTM服务内容和过程，以保证MTM服务质量和获取服务费用，标准的记录模式为SOAP模式[7]。该患者SOAP记录见图7。

图7 SOAP药历

2.5随访 患者接受MTM服务结束后，药师与患者商定复诊或电话随访时间，并依据本次明确的MRPs制定随访内容，重新评估患者接受干预后药物治疗结果的改善情况。

1个月后药师随访该患者，医生已换用茚达特罗/格隆溴铵吸入剂，患者呼吸困难症状控制良好，声音嘶哑症状也在停药后数日好转，无相关不良反应，CAT评分也从首次的23分下降为13分，COPD对日常生活、睡眠等的影响已减轻；针对高血压用药，医生已换用缬沙坦/氨氯地平，降尿酸方案同前，血压、尿酸控制良好；患者饮食、生活方式等也根据药师指导进行相应调整。对患者评估吸入技术后，嘱患者遵医嘱用药，并于1个月后随诊。

3 总结

笔者在本文以一例COPD患者为例，演绎了药师主导的MTM服务过程。药师通过收集信息，评估并解决该患者用药过程中的MRPs，同时创建文件记录及后期随访，达到了控制疾病的目标，体现了药师价值。最新的GOLD2021指南等肯定了药师在药物指导方面的价值[8-10]。在我国大力提倡药师转型的背景下，可以借鉴美国MTM服务模式，推动我国药师MTM工作开展。