房间隔缺损或卵圆孔未闭联合左心耳一站式封堵治疗的安全及有效性△

姜小飞，钟林涛，王 坤，朱卫民，张 恒

［1.珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）心内科，广东珠海 519000；2.珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）超声科，广东珠海 519000］

心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一，口服抗凝药物是房颤患者预防脑卒中的重要方案之一。然而，并不是所有患者都能够耐受或者愿意接受长期抗凝药物治疗，于是左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）就成为了高危脑卒中的非瓣膜性房颤患者的另外一种选择［1］。房间隔缺损（atrial septum defect，ASD）以及卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）同样是脑卒中的危险因素，特别是高危的PFO 患者［2］。当ASD 或PFO 患者并发房颤时，如果仅关闭房间交通，由于金属封堵器的存在，将极大地增加房间隔穿刺的难度，失去对左心房或左心耳及肺静脉干预的机会。本研究旨在探讨对患有ASD 或PFO 并发房颤且CHA2DS2-VASC 评分≥2 分的患者，同期进行ASD 或PFO 封堵术联合LAAO 的安全性，疗效及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年10 月至2019 年6 月在珠海市人民医院接受ASD 或PFO 封堵术及LAAO 的10 例ASD 或PFO 并发房颤的患者的临床资料，其中男7 例，女3 例，年龄（69.4±9.2）岁；射血分数为57%±11.3%；CHA2DS2-VASC 评分为（3.8±1.4）分，HAS-BLED 评分为（2.6±0.7）分，其他一般资料详见表1。纳入标准：（1）确诊为PFO且行经颅多普勒超声声学造影［cTCD：Ⅲ～Ⅳ级右向左分流（right to left shunt，RLS）］；（2）确诊为继发孔型缺损（直径5～36 mm），缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；（3）非瓣膜性房颤；（4）年龄＞45岁；（5）CHA2DS2-VASc评分≥2 分。排除标准：（1）植入机械瓣或中至重度二尖瓣狭窄；（2）左心房或其他心腔内存在附壁血栓；（3）左心耳开口最大直径＞31 mm 或者＜17 mm；（4）射血分数＜35%；（5）因其他疾病如肺栓塞、下肢静脉血栓等需要长期抗凝治疗。

1.2 术前经食道超声评估方法

本研究采用飞利浦的IE33 超声诊断仪进行食道超声评估，食道探头为X7-2t［3-4］。分别在0°、45°、90°和135°等4 个不同角度切面下观察左心耳形态，测量左心耳开口的直径和深度，并评估PFO及ASD 的形态、分流以及与周边组织的关系。

1.3 经颅多普勒超声声学造影方法

采用超声经颅多普勒血流分析仪进行经颅多普勒超声声学造影。简要方法如下：首先，于患者左侧肘静脉开通静脉通路，并接三通管；准备2 支规格为10 mL 的注射器，一支装有8 mL 0.9%氯化钠溶液，另外一支抽取1 mL 空气；用装有8 mL 氯化钠溶液的注射器抽取血液1 mL，然后将空气、血液及氯化钠溶液充分混匀后存于一支注射器内；将上述激活的氯化钠溶液（混匀液体）迅速推注入肘静脉内。于右侧或左侧大脑中动脉深度45～60 mm，观察患者静息状态和Valslva 动作下（10 s内）是否有微栓子信号（RLS）。经颅多普勒超声声学造影结果根据微泡数量进行量化分级的双侧分级标准：Ⅰ级为0个微栓子信号；Ⅱ级为1～20个微栓子信号（单侧为1～10 个）；Ⅲ级为＞20 个微栓子信号（单侧为＞10 个），非帘状；Ⅳ级为微栓子信号呈雨帘型。

1.4 左心耳封堵术方法

本研究的左心耳封堵术均使用WATCHMANTM封堵器。简要操作步骤如下：手术操作在气管插管全身麻醉下进行并全程在食道超声下实施。常规消毒后铺巾，穿刺右侧股静脉，置入6～8 F 血管鞘。根据ASD 大小选择ASD 封堵器的型号及输送鞘（具体见1.5），进行预封堵，成功后回收ASD 封堵器。PFO 不进行预封堵试验。加硬导丝交替送入14F 型号WATCHMANTM传输鞘至左上肺静脉，送入6 F型号猪尾导管，系统调整至左心耳，于右前斜30°足20°的体位进行左心耳造影。测量左心耳开口直径及深径，结合经食管超声心动图测量值，选择封堵器型号，并按照左心耳封堵流程进行封堵操作。经食管超声心动图下观察封堵器的位置及形态，并测量封堵器压缩比，露肩，残余分流。符合PASS 原则［4］［P：position（位置），A：anchor（锚定），S：size（压缩），S：seal（封闭）］后释放封堵器；否则，需进行封堵器位置的调整甚至更换。

表1 患者的一般资料

1.5 房间隔缺损或卵圆孔未闭封堵术方法

符合《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》［5］及《PFO 预防性封堵术中国专家共识》［6］ASD 介入封堵术操作的流程要求。左心耳封堵操作完成后，保留股静脉至左上肺静脉导丝，根据术前超声心动图及术中经食管超声心动图测量的ASD 大小的基础上加大约4～6 mm 作为封堵器的直径，PFO 根据经食管超声心动图测量的大小及形态选择封堵器型号，并选择对应的输送鞘，沿加硬导丝送至左肺上静脉开口处。在X 线监测下沿鞘管送入封堵器至左心房，打开左心房侧伞，注意避开左心耳封堵器，回撤至房间隔的左心房侧，固定输送杆，继续回撤鞘管打开封堵器的右心房侧伞。并在X 线及超声心动图下反复评估封堵效果，满意后，释放封堵器。

1.6 术后抗栓方案

接受联合封堵治疗的所有患者均采取术后45 d 的利伐沙班（15 mg/d）抗凝，后过渡为阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持续至6 个月，后长期使用单联抗血小板药物。

1.7 术后随访方案

所有患者在术后45 d、90 d、180 d 及360 d 时分别进行经胸超声检查及记录心电图，并记录患者的临床症状，判断有无新发脑卒中、心绞痛、心肌梗死以及心功能变化情况。其中45 d 时进行经食管超声心动图检查记录封堵器位置、形态、残余分流及有无器械表面血栓。

2 结果

2.1 患者的WATCHMANTM封堵器及ASD或PFO 缺损封堵器植入情况

本组10 例患者均成功进行了ASD 或PFO 封堵器及WATCHMANTM左心耳封堵器的植入。WATCH⁃MANTM左心耳封堵器大小为（29.4±3.6）mm，压缩比为15.7%±4.6%，露肩为（4.2±3.2）mm，残余分流0.3（0～2）mm。患者的具体植入情况见表2，植入前后图像见图1～3，随访45 d 经食管超声心动图图像见图4。

2.2 患者的随访结果

患者术中及术后即刻未出现心包填塞、房室传导阻滞、外周血管损伤等并发症。患者随访45 d行经食管超声心动图检查，提示10 例患者封堵器位置固定，残余分流较术后即刻测定值无明显变化，未发现器械表面相关性血栓以及其他腔室血栓形成，ASD 或PFO 封堵器位置固定，均未见明显残余分流。所有患者随访90 d、180 d及360 d期间，未发现脑卒中、心绞痛或心肌梗死事件，未发现皮肤瘀斑、消化道出血、脑出血等出血事件。随访90 d、180 d 及360 d 经胸超声心动图提示所有患者封堵器位置固定，其中1 例术前确诊为伴有心力衰竭的患者，术前射血分数为36%，术后45 d 射血分数为53%，90 d 为65%，180 d 为71%，360 d 为62%，并自行转律。

表2 患者的WATCHMANTM封堵器及ASD 或PFO 缺损封堵器植入情况

图1 ASD/PFO 及LAA 封堵前X 线图像（图A，B 为PFO 联合左心耳封堵图像；图C，D 为ASD 联合左心耳封堵图像，可见封堵器位置固定）

图2 ASD/PFO 封堵前后经食道超声图像（图A，B 为ASD 封堵前后食道超声表现；图C，D 为PFO 封堵前后超声表现，可见封堵器位置固定，无明显残余分流）

3 讨论

房颤是ASD 患者的常见并发症之一，随着患者年龄的增长，ASD 所导致的右心系统、肺动脉及心房血容量的增加，容量负荷的增加会导致心房肌纤维化，从而使房颤发生率增加。房颤或PFO都是脑卒中的危险因素之一。PFO 封堵是预防PFO 相关的不明原因脑卒中的重要手段之一，但是近来的研究发现，PFO 封堵术后房颤的发生率增加［7-8］，这也给患者带来了新的脑卒中风险。

图3 左心耳封堵前后食道超声图像（图中A-D 分别为封堵前0°、45°、90°和135°切面，E-H 分别为封堵后0°、45°、90°和135°切面，可见封堵器位置良好，无明显露肩，压缩比15%～21%）

图4 ASD/PFO 联合左心耳封堵45 d 随访食道超声图像（图中A-D 为封堵后45 d，左心耳封堵器0°、45°、90°和135°切面，E 为PFO 封堵器三维图像，F 为左心耳封堵器三维图像，可见封堵器位置固定，未见明显残余分流及器械表面血栓）

房颤患者往往并发有多种疾病，因此LAAO 往往会联合其他相应心血管介入技术，比如LAAO 联合导管消融，LAAO 联合经皮冠状动脉介入治疗等。本中心亦曾报道LAAO 联合经皮冠状动脉介入一站式治疗的患者，也显现了LAAO可以与冠状动脉介入联合治疗的可行性［3］。对于ASD 或PFO 并发房颤的患者，如何进行脑卒中的预防与普通房颤患者有着很大的区别，因为如果先期进行了房间交通的闭合，将使房间隔穿刺的难度极大的增加，失去未来进行导管消融及LAAO 的手术机会。因此，本中心曾与曾杰等［9］联合报道13 例ASD 并发房颤的患者同期进行左心耳联合ASD 封堵，手术安全性及近、中期随访均满意。崔春生等［10］也报道了1 例PFO、6 例ASD 并发房颤的患者进行ASD或PFO 联合Amplatzer Cardiac PlugTM左心耳封堵，术后随访45 d，封堵器稳定，未见残余分流及器械表面相关血栓及其他并发症。

国外亦有学者对患有ASD 或PFO 并发房颤的患者尝试左心耳封堵联合ASD 或PFO 介入封堵术，均提示ASD 或PFO 联合左心耳封堵的安全性及有效性［11-13］。Kuwata 等［14］报道了13 例＞40 岁且目前暂未发现房颤的ASD 或PFO（ASD＞20 mm，PFO 伴有左心房＞40 mm）的患者，同期进行ASD或PFO 联合左心耳封堵并随访2 年，发现无房颤的大左心房的ASD 或PFO 患者，同期进行闭合房间交通及植入左心耳封堵器，安全性及有效性均较满意。这也促使了2019 年的欧洲心律学会（EHRA）联合欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）专家共识中［15］指出对于一些有高风险发展为房颤的目前无房颤的ASD 患者可以考虑“primary preven⁃tion”LAAO 来预防脑卒中。

本研究纳入的10 例患者均为ASD 或PFO 患者，术中均采用WATCHMANTM封堵器进行LAAO，手术成功率100%，患者术中及术后即刻未出现房室传导阻滞、心包填塞、血管损伤等并发症。患者随访45 d 行经食管超声心动图检查，提示封堵器位置固定，未发现器械表面相关性血栓形成，随访90 d、180 d 及360 d 未发现脑卒中、心绞痛或心肌梗死事件，未发现皮肤瘀斑、消化道出血、脑出血等出血事件，3 例进行PFO 联合左心耳封堵及射频消融一站式治疗的患者均维持窦性心律，1 例ASD 联合左心耳封堵患者较术前心功能明显改善，并自行转律。

随着欧洲心律学会联合欧洲经皮心血管介入学会专家共识中关于未来高危房颤的ASD 患者的“超早期预防性”LAAO 的探讨，对于这类需要封闭房间交通的患者，现存或者未来发生房颤的处理值得我们重视。因此，对于ASD 或PFO 已经并发房颤的患者应当考虑一站式进行左心耳联合ASD 或PFO 封堵，对于尚未并发房颤的患者，更有待于进一步大规模的研究，来指导对该类患者的治疗方案。

利益冲突声明：所有作者均未在研究过程中或得到的研究结果受到了某机构或厂商的影响。