敷和备化方联合TACE术对原发性肝癌患者血清炎性因子及临床疗效观察❋

蒋锐沅，满婷婷，覃艳春，杨梦娜，莫春梅，荣 震Δ

(1. 广西中医药大学，南宁 530000； 2. 广西中医药大学第一附属医院，南宁 530000)

原发性肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是世界第三常见的癌症死亡原因[1]。2017年流行病学调查结果显示，我国原发性肝癌的发病率和死亡率日益上升，已经成为我国发病率第五和死亡率第二的恶性疾病[2]，因此原发性肝癌的防治研究问题已成为我国肿瘤防治的热点问题和难点问题。科学研究表明，癌症相关性炎性是癌症七大特征之一[3]，能够不断促进肿瘤的发生发展。在原发性肝癌的发展过程中，正是由于诸多炎性因子(包括TNF-α，IL-6、IL-8等)共同作用，维持了肝癌细胞不断增殖、分化和转移炎性微环境。

TACE术作为中晚期不可手术的原发性肝癌患者首选的局部治疗措施，当肿瘤组织血供消失后会出现大面积液化坏死，大量炎性因子和坏死后的肿瘤细胞释放进入循环系统，极易导致肿瘤的局部复发和转移。而中医药对原发性肝癌具有多环节、分阶段、多靶点的药理学效应，对改善原发性肝癌TACE术后所面临的多次手术、术后复发转移率高的问题及循环系统中的高炎性因子状态具有十分广泛的前景。

敷和备化方是全国名老中医荣远明以疏肝调脾、利湿化瘀为法治疗原发性肝癌的基本方。前期临床研究发现，敷和备化方联合TACE术治疗原发性肝癌，能够有效提高患者的免疫功能并改善患者术后肝功能[4]。本研究以原发性肝癌患者术前及术后血清中炎性因子作为主要指标，观察对照组(单纯TACE术)及治疗组(敷和备化联合TACE术)的临床疗效及治疗前后血清炎性因子水平，以期阐释敷和备化方治疗原发性肝癌的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2018年12月间在广西中医药大学第一附属医院肿瘤科及肝病科收治入院确诊为原发性肝癌的患者，以随机数字表法将患者分为2组。治疗组40例，其中男19例，女21例；年龄36～59岁，平均年龄(48.2±8.6)岁；临床分期Ⅱ期17例，Ⅲ期23例。对照组40例，其中男17例，女23例；年龄35～63岁，平均年龄(48.1±6.2)岁；临床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。2组患者年龄、性别、肿瘤分期等方面比较(性别χ2=0.202、P=0.653，年龄t=0.074、P=0.941，肿瘤分期χ2=0.205、P=0.651 (P>0.05)差异无统计学意义，具有可比性。2组患者均按时完成整个疗程，无失访与脱落病例。本研究已获得广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，入组患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照国家卫生健康委员会颁布的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[5]制定：病理诊断为肝组织学检查或肝外组织的组织学检查证实为原发性肝癌者；临床诊断及分期标准参照BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期，2010版)[6]。

中医症状诊断标准参照中华中医药学会颁布的《恶性肿瘤中医诊疗指南(2014年版本)》[7]中肝癌病-肝郁脾虚证诊断标准制定。主症：胁肋、少腹疼痛，情志抑郁不舒，或喜叹息，肢体倦怠，神疲乏力，纳呆食少；次症：脘腹胀满，嗳气，少气懒言，口黏不欲饮，时有恶心、腹泻或大便干结；舌脉：舌淡或边有齿痕，苔薄或腻，脉弦或濡滑。确诊要求: 具备3项主症或2项主症伴随1项次症，同时结合舌脉，由两名副主任及以上级别医师判定。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断、中医诊断和辨证分型患者；既往无慢性肝炎病史；性别不限；年龄25～65周岁；BCLC临床分期为B或C期；均未经过任何抗肿瘤治疗的中晚期病人，或既往接受过抗肿瘤药物治疗但经过4周的洗脱期；预计生存期≥3个月；入组患者均符合TACE术适应证。

1.4 排除标准

患者原发性肝癌的分期处于终末期水平；既往有慢性乙型肝炎病史的原发性肝癌患者；既往有严重慢性疾病或合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；曾经接受过TACE治疗，或接受过其他抗肿瘤治疗未经过4周洗脱期的患者；预计生存期≤3个月的患者；排除不能接受TACE术的患者。凡符合上述所有纳入标准、没有排除标准中任何一项并签署知情同意书者，可纳入观察病例。

1.5 治疗方法

本研究患者入组后均参照《CSCO原发性肝癌诊疗指南(2017版)》[8]给予西医常规治疗，包括抗肿瘤药物治疗、保护肝功能、提高免疫功能等对症支持治疗措施。给予斑蝥酸钠维生素B6注射液(贵州柏强制药有限公司)每日0.3 mg，分1次静脉滴注；复方甘草酸甘片(日本米诺发源制药株式会社)每日225 mg，分3次口服；乌苯美司胶囊(浙江普洛康裕制药有限公司)每日30 mg，分3次口服。TACE术的灌注药物为吡柔比星10 mg稀释液，奥沙利铂50 mg+碘化油6 ml混合乳剂，并以明胶海绵颗粒进行后续肿瘤血管栓塞。术后根据患者有无栓塞综合征情况对症处理。治疗组在常规治疗的基础上加用敷和备化方，药物组成：人参10 g，柴胡12 g，香附12 g，茵陈30 g，姜半夏12 g，白花蛇舌草30 g，白术15 g，枳实10 g，茯苓15 g，当归12 g，白芍12 g，鳖甲24 g，三七10 g，牛膝30 g，莪术12 g，生姜10 g，甘草6 g，方中所有中药饮片均经广西中医药大学第一附属医院药剂科中药师鉴定为正品，由本院中药房代煎，每日1剂水煎服，分早晚2次服用，每次200 ml，持续服用4周。

1.6 观察指标与方法

1.6.1 2组近期有效率 参照世界卫生组织发布的实体瘤疗效评定标准RECISt 1.1版[9]制定疗效判定方法和检查方法，2组患者均于治疗前及治疗结束后行MRI增强检查对肿瘤的位置、范围进行评估，检查仪器为GE 3.0T 磁共振成像系统，对比剂采用Gd-DTPA进行增强比对。

1.6.2 2组血清甲胎蛋白水平 晨起患者空腹下抽取外周血3 mL，离心取血清于-70 ℃待测；采用全自动免疫化学发光检测系统(雅培i2000S12)测定血清甲胎蛋白(AFP)水平，在治疗前及治疗结束后各检测1次。

1.6.3 2组生活质量评分 以卡氏评分(Karnofsky)量表对2 组患者生活质量进行评估，分别于患者治疗前及治疗结束后各测评1次，记录患者所得生活质量评分。

1.6.4 中医症状评分 中医症状评分标准对2组患者进行临床症状评估，参考《中药新药研究临床指导原则》[10]中“肝癌病-肝郁脾虚证”的相关证候诊断标准及中医症状疗效评定标准，选择腹痛腹胀、纳呆食少、情志抑郁；次要症状包括恶心呕吐、神疲乏力、口苦咽干的轻重分级量表。症状按照严重程度分为无、轻度、中度、重度4个级别，主要症状分别记为“0、2、4、6”分，次要症状记为“0、1、2、3”分，2组患者均在治疗前及治疗结束后各测评1次。

1.6.5 血清炎性因子水平测定 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清炎性细胞因子IL-2、IL-6、IL-8及TNF-α水平，试剂盒由武汉伊莱特公司生产。主要步骤：患者清晨空腹抽取静脉血3 ml，放入真空干燥抗凝采血管后，3000 r/min离心5 min，吸取上层血清。在96孔板中逐孔加入标准品和待测血清，并顺序加入抗体、亲和素与显色剂，于37 ℃恒温箱中充分孵育与反应。待反应完成后加入终止液，以酶标仪设置450 mm波长读取OD值。以标准品构建标准曲线，换算每孔待测样品中浓度值。

1.7 疗效评定

近期疗效水平判定标准参照世界卫生组织发布的《实体瘤疗效评定标准》RECISt 1.1版制定。完全缓解(CR)：除结节性疾病外，所有目标病灶完全消失，所有目标结节须缩小至正常大小(短轴<10 mm)，所有目标病灶均须评价；部分缓解(PR)：所有可测量目标病灶的直径总和低于基线≥30%，目标结节总和使用短径，而所有其他目标病灶的总和使用最长直径，所有目标病灶均须评价；疾病进展(PD)：以整个实验研究过程中所有测量靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小就以基线值为参照)；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm(出现1个或多个新病灶也视为疾病进展)；疾病稳定(SD)：靶病灶减小的程度未达到PR，增加的程度也未达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。总有效率(ORR)=(CR+PR)/ 总例数×100%。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

1.8 安全性评价

以患者行TACE术后发生的栓塞综合征情况为安全性评价标准，包括发热、反酸、呕吐、便秘、肝功能损害、肾功能损害及出血等情况。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 近期有效率

表1示，2组患者TACE术后4周复查显示，2组患者行TACE术后均获得较高有效率；治疗组患者总有效率高于对照组患者(Ρ<0.05)；2组患者总控制率比较差异无统计学意义(Ρ>0.05)。图1显示，患者影像学表现为块状型肝癌，肝右叶S6段见一类圆形异常信号灶，大小约为2.7×1.6×1.2 cm，可见丰富血供，肝脏体积缩小各叶比例失调，表面凹凸不平。图2示，患者TACE术后复查，肝右叶S6段见一类圆形异常信号灶，大小约为2.0×1.5×0.7 cm，未见明显血供，可见碘油沉积，肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸不平。与之前片比较，肝S6病灶较前缩小，未见明显血供。

表1 2组近期有效率比较[例(%)]

表2 2组患者TACE术后不良反应出现情况比较

2.2 不良反应出现率

表2示，2组患者TACE术后4周均未发生与本次研究相关的严重不良反应及过敏反应，2组患者均未发现死亡病例及严重栓塞综合征病理。与对照组比较，治疗组不良反应出现率明显低于对照组(Ρ<0.05)。

图1 治疗组患者TACE术前肝脏MRI增强图像

图2 治疗组患者TACE术后1个月肝脏MRI增强图像

2.3 血清甲胎蛋白水平结果

表3示，2组患者TACE术后4周血清AFP水平均较术前显著降低(Ρ<0.05)；治疗组患者术后AFP降低水平明显低于对照组(Ρ<0.05)。

2.4 生活质量评分结果

表3示，2组患者行TACE术4周后KPS评分均较术前有显著上升(Ρ<0.05)；治疗组患者术后KPS评分显著高于对照组(Ρ<0.05)。

表3 2组患者治疗前后AFP及生活质量评分比较

2.5 中医症状积分结果

表4示，2组患者TACE术后4周中医症状积分(腹痛腹胀、纳呆食少、情志抑郁、恶心呕吐、神疲乏力、口苦咽干)均较术前有显著减少(Ρ<0.05)；治疗组患者上述症状积分显著低于对照组(Ρ<0.05)。

2.6 血清炎性因子结果

表5示，2组患者行TACE术4周后血清IL-2显著高于术前水平(Ρ<0.05)；血清IL-6、IL-8与TNF-α水平显著低于术后水平(Ρ<0.05)；且治疗组患者术后血清IL-2水平显著高于对照组(Ρ<0.05)；治疗组患者术后血清IL-6、IL-8与TNF-α水平显著低于对照组(Ρ<0.05)。

3 讨论

肝癌基质微环境是由肝星状细胞、巨噬细胞和内皮细胞等多种细胞组成，这些细胞对肝癌的发生、进展和转移有着重要作用。同时，肝癌细胞也对肝癌的基质环境产生着十分重要的影响，与肝癌基质微环境中的众多细胞共同构成维持肝癌细胞不断增殖、分化和转移的微环境[10]。

中医认为，肿瘤组织与其处于炎性微环境能够破坏人体内的气血阴阳平衡，使“癌毒”更易出现。原发性肝癌与其炎性微环境的病因病机可以概括为“虚、痰、瘀、毒”，由于人体气血阴阳亏虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀诸多病理产物相互夹杂、交融，从而导致病变的发生。炎性微环境在肿瘤发生发展过程中的作用，与中医对肿瘤病机认识有许多共同之处。中医认为“脾主运化，肝主疏泄”，大量的病理性炎性因子、细胞代谢产物即为中医所指的“痰湿”范畴，癥瘕积聚也是正常细胞病理性增殖分化的结果[11]。而原发性肝癌炎性微环境的病因病机也可以概括为“虚、痰、瘀、毒”。由于人体气血阴阳亏虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀诸多病理产物相互夹杂、交融，从而导致病变的发生。炎性微环境在肿瘤发生发展过程中的作用，与中医对肿瘤病机认识有许多共同之处。“痰、瘀、毒”等构成的病理环境实际就是诱导肿瘤细胞增殖分化，不断推动其恶性侵袭转移的炎性微环境。通过辨证使用祛邪与扶正相结合的手法，采用清热解毒、活血化瘀、温阳散寒、健脾理气、扶正固本等方法对原发性肝癌进行治疗，改善肿瘤组织中的炎性微环境，调节机体免疫功能，使肿瘤细胞的增殖和分化得到抑制，有效改善患者的临床症状和预后。

全国名老中医荣远明在诊治原发性肝癌方面有独特的理论和大量丰富的临床经验，他认为在治疗原发性肝癌时应注重从肝与脾的关系进行论治。认为肝癌病机主要是由于肝气郁滞、脾失健运导致中焦气机升降不利，进而引起胆腑郁热、三焦水道不利，加上木郁乘土进而引起气滞、血瘀、湿停等多种病理性产物相互交织化生癌毒，导致原发性肝癌的产生。病机属于“虚实夹杂，本虚标实，病理性产物停聚日久化生癌毒”，治疗当以健脾疏肝、清热利湿、化瘀散结为大法，给予敷和备化方进行治疗，使肝木复敷和之性，脾土复备化之职，进而使原发性肝癌患者的生活质量和免疫功能水平得到改善，提高患者生存质量。方中柴胡疏肝解郁，人参健脾益气为君药；香附疏肝解郁，当归养血活血，白芍柔肝止痛，白术健脾祛湿，枳实破气消积，茯苓渗湿利痰为臣药；生姜降逆止呕，半夏燥湿祛痰，三七活血化瘀，茵陈清肝泄热，白花蛇舌草消癌抗癌，莪术破血止痛，鳖甲软坚散结共为佐药；牛膝引药下行，甘草调和诸药共为使药，全方诸药配伍疏肝理气、健脾养血、祛痰利湿，扶正与祛邪同用，本虚与标实兼顾，达到调理中焦肝脾的功效。

现代药理学研究发现，敷和备化方中多味疏肝解郁、健脾益气中药均能起抗炎、诱导细胞分化和抑制肿瘤细胞活性的作用。方中人参[12]有效成分人参皂苷Rh2具有诱导人肝癌细胞SMMC-7721向正常细胞分化的作用；苦参[13]的有效成分苦参碱能诱导人肝癌HepG2 细胞发生分化现象；白花蛇舌草含药血清[14]可促进SMMC-7721人肝癌细胞在细胞形态和超微结构向正常肝细胞分化;黄芩中有效成分黄芩苷[15]体外诱导人脐血间充质干细胞向神经元样细胞分化;甘草能阻止脂肪在肝内蓄积，抑制肝炎表面抗原产生并调节体内免疫细胞水平。因此，敷和备化方能够从多环节、分阶段、多靶点对原发性肝癌的炎性微环境起到治疗效果。

本研究结果显示，治疗组患者的中医症状评分显著低于对照组，生活质量评分显著高于对照组，提示敷和备化方能够有效改善原发性肝癌患者的临床症状，提高生活质量；治疗组的术后血清炎性因子IL-6、IL-8与TNF-α显著低于对照组，血清炎性因子IL-2显著高于对照组，说明加用敷和备化方能够进一步改善原发性肝癌患者肿瘤相关炎性微环境，改善血清炎性因子水平；治疗组患者术后的血清AFP水平显著低于对照组，说明加用敷和备化方能够有效改善原发性肝癌患者的预后水平；治疗组TACE术后不良反应出现率明显低于对照组，说明加用敷和备化方能够有效提高TACE术的安全性，降低患者出现TACE术后不良反应情况。治疗4周后发现，治疗组有效率明显高于对照组，提示加用敷和备化方能够提高原发性肝癌患者运用TACE术治疗的临床疗效。

综上所述，在常规行TACE术治疗原发性肝癌的基础上加用敷和备化方，可以有效改善患者的中医证候、临床有效率、生活质量评分、血清AFP水平和不良反应发生率，调节血清IL-2、IL-6、IL-8与TNF-α是其可能存在的作用途径之一，值得临床借鉴使用和深入研究。