ERAS理念下中医透药联合整体针法在全膝关节置换围术期的应用

郑伟坤 汤俊芬 肖文德 蔡维山

1 广州市第一人民医院骨科(广州 511457) 2 广州市第一人民医院神经内科(广州 511457)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗严重膝关节病的常见有效方法，良好的康复训练是TKA术后获得理想的膝关节功能的关键。但许多患者因康复训练不佳而手术效果未达预期，存在康复时间长、患者满意度低、依从性差、并发症多等问题[1- 3]。 加速康复外科(enhance recovery after surgery,ERAS)目前备受关注，前期研究显示其有利于众多手术患者的早期康复[4- 5]；中医透药+整体针疗法将现代技术与祖国医学结合，对膝关节疼痛和肢体肿胀有良好的缓解作用，临床应用简便、有效，如能与ERAS理念结合形成新型中西医结合加速康复方案，有望显著缩短TKA患者的康复时间，优化治疗效果，但目前未见相关文献报道。本研究以拟加速康复为切入点，构建以中医透药+整体针疗法为特色的新型中西医结合加速康复方案；并考察中医、西医加速康复措施在TKA康复中的有效性及二者作用的内在关联。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2020年5月于我院行首次单侧全膝关节置换术的患者为研究对象。纳入标准：①符合指南骨性关节炎诊断标准；② Kellgren-Lawrence标准分级为中重度骨性关节炎；③经过医院伦理委员会批准(伦理批文批号：K- 2019- 040- 01)，签署受试同意书。排除标准：①由其他原因引起的关节严重不适而行关节置换术；②伴发其他引起膝关节严重疼痛或者功能障碍的疾病者；③伴发未能控制的严重脏器疾病、影响治疗评价者。

1.2 分组方案

按入院次序编号入组，根据围手术期干预措施的差异分为四组：A组12例，根据指南采取传统常规的围手术期处理；B组12例，在A组基础上，采取了西医加速康复措施；C组14例,在A组基础上，采取了中医透药+整体针疗法；D组15例，兼采用西医加速康复措施和中医透药+整体针疗法。

1.3 各组处理

手术均由同样主刀医生完成。手术操作严格遵照操作规范，因术式均为模式化，不再累叙。术后根据指南均采用抗凝、预防性抗感染治疗。各组围手术期干预措施差异见表1。

表1各组接受TKA患者围术期干预措施

1.4 中医透药+整体针疗法

中医透药治疗仪由南京炮苑电子技术研究所有限公司提供。型号：NPD- 5AS。敷贴电极片时避开伤口，一贴置于犊鼻、血海、梁丘穴附近，另一贴置于足三里或阳陵泉穴附近，可根据病情需要选择模式及电极片，开启开关操作按键即可。药疗强度4～6档，热疗强度2～4档。同时实行整体针法：于健侧实施“缪刺”，取穴：丰隆，飞扬，膝眼，梁丘，血海，足三里；消毒后进针，得气后行平补平泻，留针30 min，隔5 min运针1次。每天2～3次，每次30 min，连续1周左右。可根据疼痛程度适当增加次数。

1.5 观察指标

①术后24 h，术后第3 d视觉模拟疼痛评分(VAS)；②术前、术后2周膝关节功能评分(HSS)。比较前述数据的不同时间组间差异。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 四组患者一般情况对比差异无统计学意义，有可比性，见表2。

表2四组患者基线条件对比

2.2 四组患者术后24 h VAS组间差异无统计学意义，术后3 d VAS组间总体差异有统计学意义：两两比较，B、C、D组均低于A组，B、C、D组间差异则无统计学意义；见表3、表4。

表3四组患者术后24 h、术后3 d VAS组间比较总体方差分析

表4四组患者术后3 d VAS两两比较结果

2.3 四组患者术前HSS组间差异无统计学意义，术后2周HSS组间总体差异有统计学意义：两两比较，B、C、D组均低于A组，B、C组间差异无统计学意义，A、B、C组均高于D组；见表5、表6。

表5四组患者术前HSS、术后2周 HSS 组间比较总体方差分析

表6四组患者术后2周 HSS两两比较结果

3 讨 论

人工全膝关节置换术(Totalkneearthroplasty，TKA)是目前治疗严重膝关节病变的常用方法，手术成功率高，大量患者术后生活自理能力提高，生活质量明显改善[1]。但TKA手术仅给患者提供了良好的改善膝关节功能的基础条件，要达到理想的术后功能状态，合理有序的康复功能训练必不可少。研究显示，康复功能训练不足是许多患者膝关节功能未达到手术预期效果的重要因素[2]，甚至可造成肌肉萎缩、关节挛缩[3]，使得患者治疗满意度下降，就医体验差。加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)通过术前宣教、身体状况改善、麻醉镇痛完善、术后康复强化等多模式优化，以在外科手术中降低应激反应，减少并发症，早期恢复。目前其已作为一种先进的外科理念广泛应用，并被证实可确切促进众多外科患者早期康复[4- 5]。本研究中显示，B组患者引入了ERAS理念及康复措施，无论在术后疼痛改善或者短期功能康复均优于空白对照组(A组)，而祖国医药在骨伤疾病的治疗与康复中有着得天独厚的优势，将其与上述现代先进康复理念结合，形成新型中西医结合加速康复方案，是进一步改善TKA术后康复的努力方向之一。

在本研究中，我们进一步发现中医透药和整体针法应用简单有效，互为补充，联合于TKA 围术期使用有较好的应用前景。中医定向透药疗法通过中频电流产生的电场，以离子形式将中药成分透入患处。药理学研究显示，该疗法可改善治疗部位的血液及骨循环，改变局部细胞膜的通透性，加速炎症因子的代谢和吸收，很好地改善制约膝关节疾病康复疼痛和肢体肿胀[6]。中医透药取梁丘、犊鼻、足三里等穴位透入，梁丘主膝脚腰痛，犊鼻通经活络，理气消肿止痛；足三里为阳明经合穴，补益气血。取此三穴可通经络、补肝肾、消肿痛[7]。文献已有报道用于治疗膝关节炎[8]、膝关节韧带重建康复[9]，效果确切。

整体针法源于王文远教授著名的“整体平衡一针法”[10]。中医历来强调人的“整体平衡”概念，《素问》曰：故善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以左治右,以右治左,以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆[11]。文献报道以“缪刺”法加CPM机用于膝关节术后功能障碍，疗效肯定[12]。据此，本研究以《内经》中“缪刺”法，于健膝对应取穴施针，可调节气血，疏导经络，左右互治，浑如一整体，故而名之；并恰与患侧中医透药疗法互相呼应，互为平衡，达到“整体而治”的目的。本研究析因设计分析显示，无论是联用现代ERAS措施还是中医透药+整体针疗法，均能较常规治疗更好改善患者术后短期疼痛(B、C、D组术后3 d VAS评分均显著低于A组)，均有利于康复锻炼早期进行；而进一步随访则发现，将现代ERAS措施与前述中医加速康复措施结合，对患者TKA术后功能恢复更有益处(D组术后2周HSS高于其余三组)，原因在于中医透药+整体针法不仅仅缓解疼痛，尚能确切舒筋活络，消肿散瘀，改善膝关节肿胀和活动度，配合ERAS措施，可达到相互促进而进一步改善膝关节功能的效果，有推广和进一步研究价值。