从艾滋病到新冠肺炎：口腔医师面临的新挑战及防控对策

许 立 ，向灿灿 ，陈建钢 *

（1.武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071；2.协和东西湖医院/武汉市东西湖区人民医院，湖北 武汉 430040）

近年来全球重大突发公共卫生事件频繁出现，不仅给广大群众身心健康带来极大危害，也严重冲击了现有医疗秩序，甚至直接威胁到医务人员的生命安全。在重大疫情面前，口腔医师也难独善其身，尤其是新冠肺炎疫情的突发，更是对口腔常规治疗工作带来严重影响，如何在防控传染病重大疫情的同时，安全有序地开展口腔诊疗服务，是广大口腔医务工作者面临的一项新挑战。我国著名传染病专家桂希恩教授指出，人类的发展史就是与传染病共生共存的历史。几千年来真正被人类消灭的传染病只有一种——天花，艾滋病、SARS等新发传染病不断出现，新冠肺炎也属其中一种。即使我们成功地将它控制，将来肯定还会有新的甚至更严重的传染病发生，所以人类与传染病的斗争永远不会停止。因此，医务工作者不应该害怕疾病，而应该抱有与疾病终身斗争的思想准备，同时也要做到必要的消毒隔离专业防护措施[1]。

1 重大传染病疫情对口腔医师的挑战及危害

重大传染病疫情的发生不仅严重危害人民群众的生命安全，也会严重影响国家社会经济发展。众所周知，艾滋病被称为危害人类健康的“世界瘟疫”，近20年来，我国艾滋病一直处于快速增长期，早年间我国中原地区由于非法献血活动，造成个别村庄艾滋病感染率高达61.9%。目前艾滋病早期诊断仍较困难，尤其是有长达8～10年的潜伏期，许多感染者早期并无全身症状，但作为隐性传染源，会源源不断地向外传播病毒。临床研究发现，90%以上的艾滋病感染者在病程的不同时期，虽无发热、腹泻、消瘦等感染症状，但都会出现不同类型的口腔病变。最为常见的就是口腔白色念珠菌感染，它多发于艾滋病确诊之前，也先见于咽部和消化道的念珠菌病，且病程轻重与T淋巴细胞计数无关。个别艾滋病感染者因为口腔症状而首诊于口腔科，如果接诊医师没有相关知识和经验，可能会造成临床漏诊，从而引起疫情扩散。同时，口腔医师、技师由于消毒无菌观念不强而造成职业暴露的情况也时有发生。尤其是20年前口腔器械消毒主要为药物浸泡法，难以达到彻底消毒灭菌，从而使拔牙器械、牙钻、洁牙器成为医源性感染的工具，患者和口腔医务人员深受其害。除此之外，乙肝、丙肝等病毒性传染病通过口腔治疗途径引起的医患感染高发，已有多篇文献报道，可见口腔医师面临着极大的职业暴露风险[2-3]。

新冠肺炎疫情对口腔医师的冲击主要表现在气溶胶危害，它不仅直接威胁口腔医师身体健康，还对院感防控也提出了更高的要求。因此，在疫情之初，由于缺少专业防护准备，武汉市所有口腔专科医院和口腔科停止了日常业务。口腔诊疗具有其特殊性：医护人员与患者需要面对面近距离接触，患者咳嗽、打喷嚏可引起呼吸道飞沫传播；口腔操作如开髓、磨牙、超声洁牙时，患者的唾液、血液向四周飞溅，若无有效防护，这些物质可直接喷溅污染医务人员眼结膜而造成感染；更为危险的是雾化的分泌物、唾液、血液形成直径较小的气溶胶悬浮于空气中，吸入后造成医护人员与患者交叉感染。在武汉抗疫后期，虽然确诊病例极少，但大量的无症状感染者出现，使口腔诊疗服务工作仍然处于高风险状态[4]。

2 加强口腔院感防控的对策

与疾病作斗争是每一个医务工作者的天职，当然，医生是人不是神，对待传染病疫情也有一个从恐慌、彷徨、无助到适应、勇敢和自信的过程。在口腔诊疗过程中，难免存在对传染病患者的歧视和拒收现象。新冠肺炎疫情是一次百年难遇的重大突发公共卫生事件，给人们的心理、生活、工作、健康带来了前所未有的冲击。在这种严峻的形势下，口腔医师如何做到在做好自身防护的情况下，开展必要的临床治疗工作，既往无现成经验可供借鉴，经历了这次新冠肺炎疫情，结合早年艾滋病口腔诊疗体会，笔者本着预防为主的原则，提出以下措施。

（1）密切关注疫情变化，及时了解各项政府防疫措施、法规条例，结合自身专业特点，快速出台本专业疫情期间工作指南、手册、方案等指导性文件。在口腔医学会和口腔疾控中心指导下，统一行业规范，制订专门防疫措施，既保证患者的口腔治疗权益，又保障医护人员安全。如在疫情初期，口腔医学会即出台了《新型冠状病毒肺炎疫情防控阶段口腔急诊诊疗的专家建议》，对接诊医师的防护级别提升至二级，以后根据具体口腔疾病特点，陆续出台了《口腔诊疗中新型冠状病毒感染的防控（专家笔谈）》《新型冠状病毒肺炎疫情期间口腔溃疡等黏膜病的防治及护理专家建议》等临床指南。武汉市各大医院口腔科也相应出台了各自口腔科患者就诊须知及流程，且防护措施根据疫情变化随时调整。在复工阶段，湖北省口腔质控中心又印发了《湖北省口腔医疗机构有序恢复医疗服务工作指引的通知》，将口腔医务人员职业防护级别降为一级，做到防护治疗两不误。

（2）提升口腔医师职业素质，加强多学科知识学习，提升对重大传染病疫情的防控意识和处置能力。武汉市新冠肺炎疫情爆发初期，新冠病毒感染确诊及疑似患者大量涌入医院，造成部分医院人满为患，患者“一床难求”，甚至不少医护人员不幸“中招”，造成大量“非战斗”减员。在此次疫情中，我院以3家方舱医院、一家定点医院（雷神山医院）模式开放床位5 400张，收治大量新冠确诊病例。我科多名口腔医师也临危受命，冲上抗疫一线，他们支援发热门诊，参加隔离病房值班，开始了一项新的“多点”执业工作。面对这一全新的诊疗环境和危急场面，不仅要求口腔医师有大无畏的革命精神，更需要扎实的专业知识和技能。此次新冠肺炎疫情复杂，其治疗方案已更新至第七版，涉及多学科、多领域的联合“作战”，它既有重症医学科、呼吸科、感染科、急诊科的临床经验，也涉及流行病学、病理生理学、护理、院感及心理学方面的知识，其相关工作亦有赖于法律、公安等部门协助。因此，对参与新冠肺炎定点医院、方舱医院、隔离点医务室一线工作的口腔工作人员无疑是一项新挑战。由此提示，在未来口腔医师和住院医师规范化培训中，应加强全科医师技能培训，强化重大传染病疫情防控意识和能力[5]。

（3）加强心理建设，消除负面情绪，以积极饱满的工作热情投身抗疫战斗。2020年1月23日武汉封城、交通停运、小区封闭、超市停业，无疑对民众及医务人员带来了极大的心理恐慌和压力。为缓解医务人员紧张情绪和工作压力，国家卫健委有关专家及时编写了《心理健康手册》，这一举措无疑为临床医护人员打赢这场疫情阻击战提供了强有力的心理支持。前线医护人员在拯救危重症患者时，既有较强的工作压力，又面临被感染的风险，这种双重煎熬可使医务人员精神崩溃，从而影响工作质量和效率。因此，各级卫生行政部门应加强对一线医务人员的心理疏导，切实解决他们在防疫、生活等方面的困难，表扬抗疫英雄、先进事迹，落实轮休制，避免长时间疲劳工作。

（4）发挥远程医疗和互联网平台作用，解决隔离期间群众“就医难”问题。武汉封城期间，为避免人员聚集及防止医源性感染，医院停止日常诊疗服务，其后不少医院按防疫指挥部要求，被征用为专门收治新冠肺炎患者的定点医院，使群众就医更加困难。就口腔患者而言，除口腔颌面部急性炎症、急性牙髓炎等急诊外，所有口腔治疗全部处于停止状态。如同这个城市的生活物质供应由线下转为线上一样，口腔医疗网上咨询系统、远程会诊、在线咨询导医等线上业务应运而生，且快速发展，为缓解患者情绪、指导患者在家正确用药起到了良好作用。许多口腔医师积极充当志愿者，一改既往“坐堂行医”方式，转而面向电脑开启“空中”治疗模式。这种远距离、非接触式新型医疗服务手段不失为疫情期间的一大口腔门诊治疗特色，值得进一步推广完善。

（5）做好口腔院感防控，尤其重视气溶胶危害，保障医患治疗安全。我国艾滋病疫情发生以来，口腔院感工作一直受到各级卫生行政及管理部门高度重视。现在所有口腔器械均采用高压灭菌消毒，极大地减少了艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等血液性病毒引发的传染病疫情的发生。新型冠状病毒通过呼吸道飞沫传播，在口腔治疗中，高速涡轮机、超声洁牙机等可产生大量飞沫及气溶胶，它可通过眼、鼻黏膜造成医患及患者之间感染。如何在疫情流行情况下，开展必要的口腔急诊救治工作？除隔离衣、防护服、手套外，笔者认为在牙体牙髓治疗中橡皮障可起到重要的保护作用，橡皮障可有效隔离患者唾液、血性分泌物产生的气溶胶，使医师和助手能够在安全的环境下完成急性牙髓炎开髓引流等一系列处理，加之配合佩戴护目镜、面罩，则能更好地防止细菌、病毒对眼结膜的直接侵入。此次新冠肺炎疫情进一步强化了口腔医师院感防控意识，减少职业暴露、避免交叉感染已经成为口腔医师的高度共识。

3 掌握防控节奏，正确处理疫情防控和复工复产关系

新冠肺炎疫情的发生，武汉市从骤然封城到全面复工，历时半年余。我院作为新冠肺炎患者治疗定点医院，诊疗服务工作从“停止”到“重启”经历了3个重要的不同阶段。回顾3个阶段中口腔服务流程和要求的变化，对于后疫情时期防范疫情反弹及增强医务人员的防控意识和能力，有一定的启发作用。

第一阶段：互联网医院阶段。2020年1月至2月，湖北省启动重大卫生事件一级响应，我院被指定为专门收治新冠肺炎患者定点医院。我科大多数医生前往隔离病房、发热门诊和方舱医院参加新冠肺炎患者救治工作，口腔平诊停止，口腔急诊转为互联网进行。通过在线问诊、云处方及邮寄药品等方式，解决群众“就医难”问题，同时也缓解了医务人员防护用品严重不足的问题，极大地减少了院内感染风险。

第二阶段：恢复口腔急诊服务。2020年3月至5月，随着疫情缓解，按照湖北省口腔质控中心要求，我科恢复口腔急诊工作，医护人员着二级防护设备接诊，上岗前参加院感专门培训并进行核酸、抗体以及CT检查。患者需分时段预约就诊，控制就诊人数，一人一诊间，涉及气溶胶的诊疗业务，如开髓引流术需检查核酸、抗体和CT后方可开展。医院门诊大厅和口腔科导诊台实行双重体温预检，超过37.3℃的患者需转入发热门诊。

第三阶段：全面复工复产。2020年6月后武汉市全民核酸检测结果出炉，598万人无一例感染病例，极大地增强了市民就医的安全感。全市医疗机构分阶段恢复临床业务，口腔科、耳鼻喉科及呼吸科等作为第二批科室，全面复工复产。由于存在无症状感染者风险和气溶胶危害，医护人员仍着一级防护设备出诊，患者就诊的“准入”要求逐步放松。长时间产生气溶胶操作，如洁牙和开髓患者，省去核酸和CT检查环节，仅需检测抗体即可。住院手术患者的核酸检测有效期从1周放宽至3周，且二级医疗机构以上医院之间互认检查结果。但是就医体温必查，口罩必戴，做到防疫工作和复工复产双不误。我科各项门诊业务也逐步恢复，至2020年7月，我科门诊量及各亚专科业务诊疗人数已接近去年同期水平。回顾我科疫情期间3个不同阶段的变化，我们深切体会到，院感防控不仅保障医患双方的生命安全，也是全面恢复正常医疗服务工作的基础和前提。适时调整防疫节奏，正确处理防控和复工的平衡关系，是后疫情时期仍然需要研究的一项重要课题。

人类与病原微生物的斗争是永无止境的。为能在与传染病斗争中处于不败之地，口腔医师必须在日常工作中保持危机意识，认真学习国家相关公共卫生管理法规、制度，增强院感控制自觉性，不断提升医学综合素质和技能，并定期演练，不断完善各项防控措施，全方位提升传染病疫情处置能力。