知行结合的三阶段中医辨证思维教学体系在临床教学中应用的思考

陈 炜，王前程，张念志

（安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230031）

中医学具有传承性、实践性、经验性强的特点，其中临床教学是实现中医人才培养的关键环节[1]，是实现从“医学生”向“医生”角色转化的重要阶段，这个阶段是理论与实践衔接转化的关键阶段。而在临床教学中，中医辨证思维的构建和培养显得尤为重要。中医辨证思维是在特色中医学理论指导下，通过整体审查、四诊合参来认识疾病的方法。使学生具备良好的中医辨证思维能力是中医学人才培养的根本。

中医辨证思维的建立是一个循序渐进、潜移默化、言传身教的过程，传统培养模式中学生被动学习，以教师讲授为主，难以体现“以学生为主体”的教学理念，难以激发学生学习中医的兴趣，对于学生实践能力以及自主学习能力的培养非常不利。当今课程教学改革的主要目标是培养学生的自主学习能力，如何在中医临床教学实践中改善教学方法，构建和培养学生的中医辨证思维，切实提高实际工作能力和水平，实现“以学生为主体”，从重知轻行向知行结合转变，构建知行结合的教学体系尤为重要[2]。笔者基于中医临床教学特点并结合新的思维模式和现代新的教学方法，提出“理论巩固阶段—师承强化阶段—临证升华阶段”知行结合的三阶段中医辨证思维教学体系建设思路，活化诊疗思维，强化中医辨证，旨在培养高素质的中医人才。

1 理论巩固阶段

1.1 学习经典，活化诊疗思维

培养中医辨证思维一个非常重要的方法就是学经典，去临床，反复学经典，反复去临床。领悟经典，指导临床；临床验证，升华经典。纵观历代名医，无不熟读经典。经典了然于心，勤于实践，勇于创新，继承发扬。通过对经典的学习，笃实基础，掌握学习方法，有助于活化诊疗思维。如吴鞠通的三焦辨证，张仲景的六经辨证，叶天士的卫气营血辨证，还有脏腑辨证等，这些都是祖国医学认识疾病和治疗疾病的独特思维方式，掌握其辨证方法，活化思维，让中医辨证更加立体。如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”其中体现了中医的脏腑辨证、整体观等，教学中结合西医慢性咳嗽常见原因，如上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等，再结合经典进行脏腑辨证、病下辨证，让学生扩宽诊疗思路，掌握辨证的精髓。

1.2 训练技能，巩固中医理论

中医学对疾病的诊治注重辨病与辨证紧密结合，强调以辨病为先，而以辨证为主。注重整体审查，诊法合参，辨证准确尤为关键，而中医四诊技能的训练甚为重要。教学中着重对疾病的辨证要点和辨证方法进行巩固，强化中医四诊，结合临床舌诊、脉诊举办专题讲座，选用典型的临床病例，通过病例分析，让学生对疾病主证加深理解和领悟，培养中医辨证思维，环环相扣，逐层递进，紧扣病机，辨证施治，掌握理、法、方、药。如痰的性状、发作的特点、伴随的症状等，通过对典型病例的讲解，感受立体的辨证体系，让学生对课本理论知识的记忆、理解进一步加深加固，从而一方面可以激发学生学习中医的兴趣和热情；另一方面则有助于学生运用中医理论解决问题能力、治疗疾病思维能力的培养和提高，训练实践能力，将中医辨证思维更好地用于指导临床。

2 师承强化阶段

2.1 跟师临诊，强化中医辨证思维

在中医辨证思维能力培养过程中，师承教育是一种非常重要的教育模式，中医之所以能长盛不衰，薪火相传，传统的师承教育模式可谓功不可没。师承教育有利于加速中医人才成长，有利于提高医学生综合素养，有利于传承名老中医的学术思想。“名师出高徒”，得名家指点，则事半功倍，如张从正师承刘完素、李杲师从张元素等。师承教育对我国的中医药事业可持续发展是极为重要的，在中医人才培养过程中发挥着重要作用[3]。依托全国名医工作室平台、省名医工作室平台，实施导师制，安排学生名医跟诊。在跟师参加临床实践的过程中耳濡目染，让中医诊疗更加直观、更加鲜活、更加具体。通过整体审查、四诊合参、辨证施治，强化中医辨证。通过患者的二诊、三诊、四诊随访，疗效观察，一方面激发了学生的学习兴趣；另一方面让学生掌握辨证方法，观察到辨证的疗效，丰富辨证思维。

2.2 潜移默化，培养中医辨证思维

中医辨证思维的构建和培养是在学生跟随教师临诊抄方时，通过教师的口传心授，潜移默化形成的，这种师承的教学效果是单纯的课堂教学难以达到的。师承教育和院校教育结合是中医辨证思维建立的重要途径，师承教育是培养和发展中医辨证思维的重要方式和途径，是提高中医辨证论治水平的必由之路[4]。安排学生名医跟诊，不是单纯的被动教学，学生与教师面对面进行互动交流，整理有特色的能体现教师独特诊疗思维和经验的医案，书写按语，书写跟师心得，让学生眼到、手到、心到，更加直观、具体地了解教师的中医辨治思路。医学一道，尤重师承，可见师承教育是培养中医优秀人才的重要途径。通过跟诊，让学生对辨病、辨证有更加深入的感性认识，让学生对望、闻、问、切中医四诊有更加立体的了解，在实践中培养中医辨证思维。

3 临证升华阶段

3.1 知行结合，升华辨证思维

第三阶段是临证升华阶段，在这个阶段着重培养和提高学生临床实践能力，促进知行结合。每周安排名医查房，选择典型病例，床边讲解，体现中医的动态辨证，同时引入多种教学模式，如以学生为主导，问题为导向，通过病例分析和讨论学习知识与技能的CBL教学模式[5]；如基于问题的PBL教学模式[6]；如集启发式、病案式、讨论式等多种教学法于一体的教学模式等[7]。在教师的引导下，通过对疾病的辨证施治诊疗过程的观察，既巩固了课本理论知识，又培养了学生的中医辨证思维，更锻炼了实践能力。在实践中出真知，切实让学生成为学习的主体，有利于医学基础理论知识和临床知识整合，并将理论向实践转换；有利于学生发现问题、探索问题、解决问题能力的培养；有利于提高学生学习能力，知行结合，升华中医辨证思维。

3.2 以考促学，提升临证能力

中医学是一门实践医学，培养的是优秀的临床医生，不管是理论学习，还是技能训练，都是为提升临证能力打基础。针对“理论巩固—师承强化—临证升华”三阶段中医辨证思维教学模式，采用分阶段考核，以考试来促进学生自主学习，验证学生临证能力。对第一阶段的理论学习，采用纸质试卷形式，除了经典理论的温习，更侧重结合临床对经典理论的理解，让学生去思考。对于师承强化阶段，除了整理医案，书写跟师心得以外，阶段学习结束后，选择门诊患者，让教师和学生同时进行四诊合参，整体审查，书写中医门诊病例，最后对比学生和教师辨证施治的相似度，考查学生通过阶段学习能否掌握教师的辨证思路和治疗特色。进入最后的临证升华阶段，通过多种教学方法的培养，考核学生独立接诊患者的能力，从病史采集、望闻问切、体格检查，到入院记录和首程的书写，再到诊疗方案的提出，让学生完成角色转换，完成动态的辨证施治。提交一份从入院到出院完整的病例，并书写诊疗心得，让学生真正做到学以致用，让学生的中医辨证思维和临证综合处理能力得以提升。

4 结语

笔者提出“理论巩固阶段—师承强化阶段—临证升华阶段”知行结合的三阶段中医辨证思维教学体系，借助现代教学仪器和教学工具，基于全国名中医工作室、省名中医工作室平台，将新的教学方法和模式引入中医临床教学，转变传统教学模式，让学生的学习不再是一个被动接受的枯燥乏味的过程，而是成为在教师的引导下富有个性的、主动的学习过程，提高学生的积极性、主动性、创造性，真正成为学习主体，从而不断提升学生中医辨证思维能力和实践操作能力，知行结合，培养特色的中医卓越人才。