本院重症医学科超说明书用药合理性分析*

兰 博，林春燕，许晓刚，周甘平

广西壮族自治区江滨医院临床药学科，南宁 530021

超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[1]。为了解本院重症医学科（ICU）超说明书用药情况，现回顾性分析2019年住院患者超说明书用药医嘱，客观评价该科用药合理性，为规范超说明书用药提供数据支持，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析本院ICU 2019 年全年住院患者医嘱，评价是否属于超说明书用药及其用药合理性，并提出不同级别的药学干预措施。

1.2 统计分析

采用Microsoft Excel 2016 软件对所得数据进行汇总分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以构成比（%）表示。

1.3 评价标准

超说明说用药评价标准：根据使用的药品最新版本说明书，从适应证、给药途径、剂量、给药频次、适用人群、禁忌症等方面判别，如果与药品说明书不符合，则认定为超说明书用药。

合理性评价标准：①国家卫生健康委员会发布的诊疗规范或指导原则；②诊疗指南或专家共识；③系统评价或Meta 分析；④比对其他厂家药品说明书。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入患者219 例，其中男性160 人，女性59 人，平均年龄（75.56±15.93）岁。

2.2 超说明书用药情况

在219 例患者中，超说明书用药人次215 例（98.17%）；共开具医嘱9962 条，其中超说明书用药医嘱1031 条（10.35%），经分析，具有循证医学证据的超说明书用药医嘱641 条（62.17%），需结合临床动态干预的超说明书用药医嘱287 条（27.84%），无循证医学证据或可能导致严重后果的超说明书用药医嘱103 条（9.99%）。

2.2.1 超说明书用药品种 经统计，超说明书用药共计47 个品种，其中排名前5 的药品分别为：盐酸氨溴索粉针、注射用还原型谷胱甘肽、注射用胸腺法新、注射用比阿培南、注射用替加环素，其中前2个药需结合临床实际情况具体分析。胸外科围术期患者使用大剂量的氨溴索对肺损伤有保护和治疗作用，能够改善患者氧合指数[2]，但超说明书使用大剂量氨溴索能否推广至所有危重患者仍需进一步研究；注射用还原型谷胱甘肽说明书规定最小溶媒为100 mL，该溶媒剂量在危重患者的救治中常常难以实现，临床可根据情况在保证药物充分溶解的前提下适当减少溶媒量，且输注前应配备相关过滤器，以避免产生肉眼不可见的细小沉淀，增加临床用药的安全性。后3 个药超说明书有一定循证医学证据支持。见表1。

表1 超说明书用药排名前5 的药品分析

2.2.2 超说明书用药类型 超说明书用药类型共分为8 类，见表2。其中居前2 位的是溶媒选择不适宜与超剂量。

表2 超说明书用药类型

2.2.3 超说明书用药的药学干预 药师对超说明书用药实行三级管理：①知情同意后使用（具有循证证据），占比为62.17%；②结合临床实施动态干预（需根据药品说明书、患者疾病诊断及特殊病生理状态综合判断），例如吞咽困难患者（片剂胶囊剂）的鼻饲给药、不同感染严重程度及残余肾功能患者使用肾脏替代治疗时抗菌药物的优化、老年及孕产妇等特殊群体给药剂量的选择，均需根据患者具体情况作出相应的药学干预，此类超说明书用药占比为27.84%；③强化干预（无循证证据或可能导致严重后果的超说明书用药），占比为9.99%。药师强化干预的超说明书用药见表3。

2.2.4 医师对超说明书用药认知调查 针对1031条超说明书用药医嘱，调查发现有386 条医嘱（占37.44%）是医师不熟悉药品说明书的情况下开具的。

3 讨论

3.1 ICU 超说明书用药情况分析

本研究显示，98.17%入住ICU 的患者以及10.35%的医嘱涉及超说明书用药，部分医嘱存在多种超说明书用药情况，说明超说明书用药在ICU 普遍存在。ICU 超说明书用药类型中以溶媒选择不适宜（42.29%）及超剂量使用（25.51%）最为常见，对比其他科室超说明书用药情况略有不同。ICU 患者是一个特殊群体，病情危重复杂，其体内药代动力学与药效学与普通患者之间存在较大差异，而药品说明书的用法用量依据主要来源于以普通患者为对象的临床试验，故在危重患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。另外，危重患者合并用药多且复杂，精细化液体管理在重症患者的救治中举足轻重，宜在保证药物完全溶解的前提下可适当控制溶媒量。因而在危重患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。

表3 药师强化干预的超说明书用药

美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其他6 国均允许合理的超说明书用药。我国广东省药学会于2019 年发布《超药品说明书用药中患者知情同意权的保护专家共识》，在提高临床诊疗效果的同时，保护患者的合法权益、减少医疗损害纠纷。对于ICU 患者病情需要、且具有循证证据的超说明书用药，在充分知情同意的前提下不应拒绝，此类超说明书用药占比为62.17%，包括：①国外说明书中已有的内容，如德国版氨溴索（沐舒坦）的说明书已批准剂量可达1 g·d-1；②诊疗指南或专家共识中推荐使用的，如替加环素100mg q12h 治疗泛耐药鲍曼不动杆菌[9]；③专业学会认可的超说明书用药，例如红霉素用于促胃肠动力[11]。而无循证医学证据或可能导致严重后果的超说明书用药，药师应积极把好安全用药关，定期加强对医师的用药宣教，认真做好医嘱审核，发现问题及时采取药学干预，能够减少不适宜的超说明书用药对患者造成的伤害。

3.2 超说明书用药的常见原因

3.2.1 药品剂型的缺失 目前临床上存在将氨溴索注射液用于雾化吸入的现象，而非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积从而增加肺部感染的发生率，故不推荐雾化使用[12]，该超说明书用药属于不合理用药。2019 年7 月国内吸入用盐酸氨溴索溶液申请获批，随着新剂型的上市，这类超说明书用药将有所改善。

3.2.2 药品说明书方面 ①药品说明书更新不及时，跟不上医学的发展。例如万古霉素口服用于治疗艰难梭菌相关性的腹泻，已列入艰难梭菌诊疗指南的一线用药，而说明书中未有该方面的内容。②不同厂家相同药品的说明书存在差异。例如，普瑞巴林胶囊用于治疗带状疱疹后神经痛，辉瑞制药的药品说明书中已有该适应症；而重庆赛维药业的普瑞巴林说明书适应症中，仅为成人部分性癫痫发作的添加治疗。③特殊人群用药的资料缺乏。多数药品说明书中无血透和腹膜透析患者的用药描述。

3.2.3 医师方面 ①有的医师对药品说明书内容不熟悉，仅凭自身经验或上级医师指导进行用药，例如，卡泊芬净溶媒选用5%葡萄糖溶解，但该品说明书中明确规定：不得使用任何含有右旋糖（α-D-葡聚糖）的稀释液，因为本品在含有右旋糖的稀释液中不稳定。②有的医师受药品厂家宣传的影响，接受厂家夸大药品疗效的一些文献资料，但其中往往比较片面。例如，达托霉素因易被肺表面活性物质灭活，药品说明书适应症为金黄色葡萄球菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染，而厂家宣传亦可用于治疗左侧方面的感染。

3.3 超说明书用药建议

医师应加强对药品说明书的学习，重视药品说明书的合法地位，不盲目相信药品厂家的宣传资料。通过对药品说明书的整体学习，可以更全面地掌握药品的适应症、用法用量、药代动力学、不良反应等药学知识，从而为患者开具更为合适的用药方案。

药师应发挥自身药学专业优势，联合医务部门制定超说明书用药管理制度及审批流程，规范超说明书用药行为，对于具有循证医学证据的超说明书用药，经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准、医务部备案，并在使用前与患者签订“超说明书用药知情同意书”，保障患者和医师的合法权益，减少因超说明书用药所致的医患纠纷。

目前我国在超说明书用药法律层面的文件仍然缺失，应呼吁相关管理部门尽早出台超说明书用药的法律法规，为医师超说明书用药提供法律依据。

4 小 结

本院ICU 超说明书用药情况严峻，存在一定的安全用药风险。临床医师应熟悉药品说明书及相关指南，避免不合理的超说明书用药。在患者病情确需超说明书用药时，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准、医务部备案，并在患者充分地知情同意前提下使用。