床旁肺超声B 线计数对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎病情评估的价值

宋 微， 李媛媛

（1.中国中医科学院西苑医院妇科，北京 100091； 2.航空总医院超声科，北京 100012）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病及多发病，其病理生理特征主要是呼出气流持续受限，主要的病理改变为慢性气道炎症反应[1]。而COPD 急性加重是指在疾病过程中症状短期内急剧加重，这是影响COPD 患者健康的主要疾病状态，并且是导致患者死亡的独立危险因素[2]。大多数慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的发病与呼吸道病毒（流感病毒、鼻病毒等）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）和支原体感染有关[3]。

COPD 的辅助检查包括肺功能、血气分析检查及X 线摄影，近年来随着超声设备分辨率的大幅提高，国内外已有学者[4-8]对肺炎、间质性肺疾病、气胸等进行了研究报道，研究结果均表明肺超声B 线的测算可以应用于临床呼吸困难患者的鉴别诊断，而关于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎患者病情评估的研究鲜有报道。本文选取慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并入院的患者73 例作为研究对象，旨在探讨床旁肺超声B 线计数对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病情的评估价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2016 年11 月至2018 年11 月航空总医院确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并住院的患者73 例，其中男51 例，女22例，年龄范围55～93 岁，其中单纯急性加重伴肺炎者32 例，合并肺心病者19 例，合并心力衰竭者22 例。

1.2 肺超声及超声心动图检查

使用Philip CX50 凸阵探头（探头发射频率2～5MHz）和心脏探头（探头发射频率2.5 ～3.5 MHz），双平面Simpson 法测定左室射血分数。肺部超声B 线计数标准采用2012 年肺超声指南[9]：以胸骨旁线、腋前线和腋后线三条纵线将每侧肺野分为前胸及侧胸部，再以第四肋间水平线将其分为上下两部分，前胸上下部和侧胸上下部依次标记为第1、2、3、4 分区，放置探头于肋间隙水平，每个分区分别记录B 线数量（0～10 条），并汇总（0～80 条）。患者入院时皆进行动脉血气分析以计算氧合指数。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 17.0 软件进行分析，对肺部超声B 线计数和氧合指数、左室射血分数分别进行双变量Pearson 相关性分析。

2 结果

当慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎时，通常会发生血流动力学肺水肿，富含气体的肺泡包绕的胸膜下小叶间隔发生水肿或增厚，就会在起自胸膜线的部位产生液气混合造成的彗星尾样高回声伪像，即B 线，见图1。

对肺部超声B 线计数与氧合指数、左室射血分数分别进行双变量相关性分析显示，肺部超声B 线计数与氧合指数及左室射血分数均具有负相关性（r=-0.962，P=＜0.001；r=-0.938，P＜0.001）。

图1 肺超声B 线（↑：高回声彗星尾影）

3 讨论

COPD 主要累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。在病理改变发生过程中，炎性细胞浸润中央气道（包括气管、支气管及内径＞4 mm 的细支气管）表层上皮，导致黏液分泌腺增大和杯状细胞增多进而使黏液分泌增加。在外周气道（内径＜2 mm 的小支气管和细支气管）内，慢性炎症导致的气道壁损伤和修复过程反复发生，修复过程中发生气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成，从而造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞，进而引发肺水肿、肺实变甚至胸腔积液，为超声显示胸腔、胸膜及肺结构改变提供了病理学基础[10]。

相关研究[11]显示，虽然在对不同肺疾病患者胸廓表面进行扫查所显示出的不同声像图不一定能够直接反映病灶改变，但均与其病变相关。由于COPD 急性加重患者自身条件往往较差，X线、CT 等影像学检查不易实施，因此床旁超声检查的应用潜能被不断挖掘[12]。Lichtenstein 等[13]研究发现，根据肺表面与胸膜腔之间的气-液比，可以判断病变产生的特定超声征象。当肺间质水肿时，胸膜下的小叶间隔被肺泡气体包绕，并且增加了小叶间隔的厚度。而当声束往返于探头与肺组织之间时，便形成一种垂直于胸膜线的长的液-气伪像，即B 线，其判断标准为起自胸膜线并可随肺滑动而运动的高回声彗星尾影。少量B 线偶尔出现在正常人的膈上肺野，当发生血流动力学肺水肿时B 线遍布于肺表面[14]。本研究通过对超声图像中出现的B 线进行计数，同临床血气分析得出的氧合指数进行双变量相关性分析研究发现，B 线计数高者氧合指数较低，两者呈负相关。

COPD 病变会引起肺血管床数量减少，其导致的缺氧又会引起肺动脉痉挛和血管重塑，进一步导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大的出现，最终导致右心功能不全，而长期后负荷增加，又进一步引起左心功能不全，患者表现为全心衰竭。心力衰竭再次加重肺水肿，造成恶性循环[15]。通过对肺超声B 线计数同左室射血分数进行双变量相关性分析，本研究也得出了B 线计数高者左室射血分数较低的结果。

综上所述，由于肺超声在临床中应用的依据主要是通过间接的声像图表现及液-气伪像，因此，目前对于门诊患者并不作为首选的检查方法[16]。但是在患者住院期间，肺超声评估却是一种可靠的监测肺水肿的工具，尤其是当条件不允许进行其他影像学检查时，肺超声可能是仅有的能够反映病情的辅助工具。因为它具有辨别血流动力学充血状态的能力，加之肺超声的简便易行性，非常适合在短时间内反复对COPD 急性加重合并肺炎患者进行病情评估和治疗效果测评等操作，可作为相关疾病患者临床检查的扩展。