CAD/CAM 氧化锆髓超嵌体修复磨牙根管治疗后牙体缺损的临床效果评价

刘方宇， 朱加林，2， 丁存善，2， 许少平，2， 陈 涓，2

（1.泰州职业技术学院口腔门诊部，泰州 225300； 2.泰州职业技术学院医学技术学院，泰州 225300）

牙体缺损的范围、位置、咬合关系及患者自身对于修复的要求将最终决定临床诊疗中理想的修复方式。修复体设计和材料的选择应能替代缺失的牙齿结构，以保证牙齿的功能、边缘封闭、力学和美观特性[1-2]。牙体大范围缺损或者牙合龈距离较短的患牙，如果进行全冠修复，会进一步磨除健康的牙体组织，而桩道的预备有增加根折的风险[3-4]。后牙承受的力量较大，自身形态的因素如楔形牙尖，在受到侧向力时会发生折裂。随着材料和技术的不断发展，微创的修复理念可更好地应用于临床。髓超嵌体（endo-overlay）由学者Pissis 于1995 年提出，增加了髓腔固位形态覆盖整个牙尖的超嵌体洞型，以轴壁为宏观机械固位，树脂粘接剂为微观机械固位，对于大范围牙体缺损、牙冠短和牙合龈距离短的患牙是一种理想的修复体。本文利用CAD/CAM 技术和氧化锆髓超嵌体修复后牙残冠，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2018 年5 月在我院门诊部就诊需进行根管治疗的磨牙牙体缺损患者57 例，其中男30 例，女27 例，共60 颗患牙；年龄20～55 岁，平均年龄（33.57±9.57）岁。纳入标准[5]：（1）完善的根管治疗且观察1 周以上；（2）牙合面去龋后有不少于2 个面的牙体缺损；（3）缺损位于龈上1 mm；（4）牙合龈距离≤4 mm；（5）探诊无牙周袋，无附着丧失，牙龈无出血；（6）对牙合牙为天然牙；（7）患者开口度正常，依从性高。排除标准：（1）无对牙合牙；（2）对牙合牙为固定修复或活动修复；（3）牙周炎活动期；（4）有口腔不良习惯，如紧咬牙、磨牙症；（5）有口腔不利因素，如食管反流、舍格伦综合征、暴食症、厌食症等；（6）全身健康状况不理想。

1.2 材料与设备

Trios 扫描仪（3 Sharp，丹麦），3 Sharp 牙科修复体计算机辅助设计制作系统、WeiLand 氧化锆瓷块（威兰德，德国），树脂粘接剂SAC（可乐丽菲露，日本），Z-Prime Plus 氧化锆专用底涂剂（Bisco，美国），玛吉斯特LV2 流体树脂（可乐丽菲露，日本），Cliniblaster 3 正压款微喷喷砂机（懿可仕医疗器械有限公司，中国），Valo LED 光固化灯（Ultradent 公司，美国）。

1.3 CAD/CAM 髓超嵌体修复及制作方法

1.3.1 比色 选用Vita Classical 比色板进行比色，如果颜色较难选择，可以用数码相机将参照牙体与比色板同时放于画面中进行拍摄，邀请技工一起参与比色。

1.3.2 牙体预备 遵循微创理念，使用挖匙或球钻低速下去除所有残留的龋坏组织，用锥形钨钢车针去除无基釉，在牙体组织的倒凹部分填充流体树脂玛吉斯特LV2 去除倒凹，髓室底用流体树脂玛吉斯特LV2 垫底1 mm，使用锥形钨钢车针预备牙合面外形，功能尖预留1.5～2 mm 的修复体空间，非功能尖预留1～1.5 mm 的修复体空间，减小牙合面聚合度。邻面预备时，通过楔刀和保留一薄层的邻面牙釉质来避免对邻牙造成的损伤，邻面轴壁1.5 mm，整个牙合面洞型外展6°，用咬合蜡检测预备量是否足够，然后将所有线角磨圆钝，抛光。

1.3.3 光学印模 患牙清洁，隔湿处理，用Trios便携式彩色口内扫描仪进行口内修复体扫描，采集预备体及对牙合牙光学印模，获得相应的咬合数据。

1.3.4 CAD/CAM 设计 根据相应设计参数由切削机床切削氧化锆瓷块（威兰德，德国），染色，烧结。见图1～4。

图1 虚拟模型 合牙面观

图2 设计虚拟瓷块

图3 虚拟瓷块 合牙面观

图4 虚拟瓷块 合牙面观及修复体完成

1.3.5 试戴 试戴就位顺利，边缘密合，用Oral-B 牙线检查邻面松紧度，修复体外形良好，色泽美观，患者满意。

1.3.6 粘接和抛光 修复体组织面用110 μm直径的Al2O3颗粒喷砂30 s，用氧化锆专用底涂剂Z-Prime Plus 均匀涂擦一层，静置1 min，口内用棉卷隔湿，树脂粘接剂SAC 均匀调拌，涂布于内冠中，使用有效波长范围440～480 nm 的高光强LED 光固化灯在3200 mW/cm2照射条件下对颊舌侧边缘各照射1 s，去除多余树脂，邻面用牙线清洁，继续对修复体每个面各照射6 s，用棉卷轻咬10 min 后进行调牙合，正中牙合、侧方牙合、前伸牙合均无牙合干扰后，抛光。见图5。

1.4 评估

术后3 个月、6 个月、1 年随访，由2 名经验丰富的医师参照表1 改良的美国公共卫生署（United States Public Health Service，USPHS）[6]评价标准对修复体临床效果进行评价，2 名医师在检测前进行结果一致性检测，Kappa 值＞0.75。

图5 粘接完成

2 结果

本研究有效回访率为100%。所有60 颗患牙缺损部位以牙合面Ⅰ类洞型和Ⅱ类洞型为主，边缘密合良好，咀嚼功能正常。修复体色泽协调性良好，未出现继发龋。所有修复体的对牙合牙均为天然牙，2 颗对牙合天然牙出现龋齿有探痛酸疼，另有6 颗对牙合天然牙出现轻微磨耗。4 例患者的修复体牙龈有炎症，探诊出血，但X 线片显示未有附着丧失与牙周袋形成。见表2。

表1 美国公共卫生署改良USPHS 标准

表2 CAD/CAM 氧化锆髓超嵌体各项指标评价结果［颗（%）］

3 讨论

Trios 扫描仪应用的共聚焦显微和光学层析技术，光源是蓝色LED 光，波长短，抗干扰性强，数据精度较高[7]。数字化印模是CAD/CAM 技术的首要环节，主要包括三维扫描、数据处理、三维重建、纹理渲染。技工室CAD 软件Dental System功能强大，在专业技师的操作下可设计各种常见的修复体[8]。采用共聚焦显微和光学相干断层成像技术的口内数据采集，过程便捷，结果也更加精确，能让医师直观地观察到预备效果，对于预备过程中有欠缺的地方，如边缘线、肩台、倒凹、就位道方向、咬合空间，均可及时修改，也有利于与患者的沟通。

在临床诊疗中，依据牙体预备后的窝洞形态和部位，可将后牙CAD/CAM 修复洞型分为嵌体、高嵌体、全冠、嵌体冠、超嵌体、贴面、髓高嵌体和髓超嵌体。髓超嵌体就是增加髓腔固位形态的超嵌体洞型[9]。本文就髓超嵌体的适应证总结如下：牙体大面积缺损，缺损位于龈上1 mm；牙合龈距离＜4 mm，咬合紧；有不少于1.5 mm 厚度的2 个侧壁；髓室底、髓室壁完好，经过完善根管治疗，牙周组织健康。以往利用磨除对牙合牙创造空间，进行桩核预备，这样只会削弱患牙剩余牙体组织的抗力、增加牙根断裂的风险及修复体的脱落[3-4]。比较不同的牙体修复设计中牙体的预备量，嵌体5.5%～27.2%，而全冠67.5%～75.6%[10]。随着材料和技术的不断进步，避免对剩余牙体组织进行不必要的预备，尽可能保留现有的健康牙体组织，余留的牙体组织越多，牙体的抗折强度越高[11]。牙冠部分特别是牙颈部的牙釉质可以提供足够的修复空间和强度，利于修复体的稳定和持久。有研究[12-13]表明高嵌体的抗折强度高于全冠，以修复体及牙体组织的等效应力（EQV）为应力观察指标，记录两种加载方式下修复体和牙体组织的EQV 应力分布以及EQV 应力峰值，其中以髓腔固位的嵌体冠可有效降低牙体组织应力，降低冠折的可能性。各种优势使临床医师更倾向于利用髓超嵌体形式进行修复[14-15]。

后牙CAD/CAM 氧化锆髓超嵌体具有良好的生物相容性，不利于菌斑附着，作为一种生物陶瓷，初始挠曲强度可超过1100 Mpa，断裂韧性达到8 Mpa·m1/2，弹性模量为210 GPa，可适当地缓冲应力，被誉为口腔界的“陶瓷钢”[16]。利用髓超嵌体修复，固位力非常重要，利用髓室和窝洞进行固位，粘接界面增加的同时预备量也明显减少，不破坏健康的邻面接触点和边缘嵴。修复体边缘一般位于龈上，有利于牙周组织的维护，相应保留下来的釉质增加了牙体抗折裂的能力。预备洞型轴壁外展6°，如果聚合度过小，咀嚼压力特别是斜向加载的力量会造成修复体折裂[17]。在颜色上，氧化锆材料不及硅酸锂基玻璃陶瓷通透，但因为在后牙，美观性患者能够接受。有研究[18]表明，垫底的厚度对于嵌体的应力分布有影响，以垫底厚度为1 mm 的应力变化对剩余牙体组织和粘接层的保护最为有利。树脂粘接剂可以弥补修复体边缘不足，但如果间隙超过150 μm，补偿作用明显下降[19]。

在后牙CAD/CAM 氧化锆髓超嵌体粘接中，使用氧化铝颗粒对氧化锆陶瓷表面进行喷砂，用含10-甲基丙烯酰氧癸基磷酸酯（10-MDP）单体的氧化锆处理剂和树脂水门汀进行粘接，保留的牙釉质部分利用磷酸进行酸蚀，形成树脂突，而窝洞深处以及髓室部分不需要进行酸蚀，树脂粘接剂可获得良好的微机械嵌合力。同时，超高光强度照射下双重固化流动复合树脂材料的硬度值能达到甚至好于传统照射模式下获得的硬度值，这既能保证充分固化，又能缩短临床诊疗时间[20]。

综上所述，后牙CAD/CAM 氧化锆髓超嵌体适用于根管治疗后的大范围缺损和牙合龈距离较短的磨牙，临床上需要严格把握适应证，进行规范的牙体预备，把握好粘接的技术敏感性。但本文病例随访时间不长，从短期临床效果考虑是一种有效的微创修复方法，远期疗效有待进一步观察。