改良Stoppa 入路治疗骨盆髋臼骨折的临床疗效分析

徐国栋， 赵海洋， 田艳梅， 杨海波， 叶 鹏， 李志忠

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院创伤骨科，银川 750004）

骨盆、髋臼骨折大多由车祸等高能量损伤所致，占全身骨折的3%～8%，常伴有重要器官、血管、神经等损伤，为患者带来巨大的健康、财产损失[1-2]。对于移位的骨盆和髋臼骨折，通常提倡积极的手术治疗[3]。一直以来，髂腹股沟入路被认为是前侧治疗骨盆、髋臼骨折的经典入路[4]。近年来，改良Stoppa 入路因其切口更小，术中出血更少，避免解剖腹股沟管、股神经和髂外血管而逐渐被骨科医师所接受[4-6]。关于改良Stoppa 入路与髂腹股沟入路的对比研究从围术期参数、复位质量、术后功能恢复、术后并发症四个方面进行全面比较的文献较少，而且关于其临床效果的评价虽然一些研究[4，7-8]已经证实其存在手术切口小、术中出血量少、手术时间短等优势，但在复位质量、术后功能及术后并发症方面不同的研究还存在争议。同时，改良Stoppa 入路在临床上的应用也不多，据统计，宁夏医科大学总医院骨科于2015 年1 月至2019 年9 月收治的600 例骨盆、髋臼骨折患者，其中只有18 例应用了此种入路。为了进一步推广此种手术入路，本次研究对宁夏医科大学总医院骨科接受过改良Stoppa 手术入路的患者从以上四个方面全面进行分析，并与经典髂腹股沟入路做对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入宁夏医科大学总医院2015 年1 月至2019 年9 月收治的36 例骨盆、髋臼骨折患者，其骨折类型既可通过改良Stoppa 入路，也可通过传统髂腹股沟入路进行手术治疗，其中18例接受改良Stoppa 手术入路，骨盆骨折患者11例（根据Tile 分型，A 型1 例，B 型6 例，C 型4例），髋臼骨折患者7 例（根据Judet-Letournel 分型，简单骨折3 例，复杂骨折4 例）。分型取决于术前X 线及CT 扫描，由两位副主任医师以上职称者指导进行，骨盆合并髋臼骨折患者根据主导骨折类型分为骨盆骨折或髋臼骨折[9]。另外18 例患者选自2015 年1 月至2019 年9 月接受髂腹股沟入路的患者，与接受改良Stoppa手术入路患者性别相同、年龄相近（±5 岁）、骨折分型相似。所有手术操作均由同一组手术医师完成。

在接受改良Stoppa 手术入路的患者中，有9例联合使用髂窝入路，有1 例联合使用Kocher-Langenbeck 入路，余8 例只使用改良Stoppa 入路；男12 例，女6 例；随访时间6～41 个月，平均18.1 个月；年龄19～63 岁，平均年龄39.7 岁。在接受髂腹股沟手术入路的患者中，有1 例合并后侧Kocher-Langenbeck 入路，1 例合并骶髂关节后侧入路，余16 例只采用前侧髂腹股沟入路；男12 例，女6例；随访时间6～45 个月，平均27.6 个月；年龄18～63 岁，平均年龄41.2 岁。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）术前完整的影像学资料（骨盆骨折有标准前后位、入口位、出口位X 线片，髋臼骨折有标准前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X 线片，骨盆与髋臼骨折均有CT 三维重建）；（2）经两位以上副主任医师评估患者需行切开复位手术，并在术前对患者骨折类型进行了明确的分型，判断患者骨折类型（骨盆前环骨折、四边体及其周围骨折、前柱骨折、前壁骨折、横断骨折、T 型骨折、可从内侧复位的后柱骨折、部分双柱骨折等），既可通过改良Stoppa 入路，也可通过传统髂腹股沟入路进行手术治疗；（3）患者年龄为18 岁以上，且术后患者定期接受随访，能够积极配合临床研究。排除标准：（1）影像资料不完整；（2）患者的骨折类型只能通过改良Stoppa 或髂腹股沟单一手术入路进行治疗；（3）患者有严重的其他疾病，如颅脑外伤、脊柱损伤等，会影响术后功能恢复的评估；（4）不配合随访及术后检查的患者。

1.3 改良Stoppa 入路手术方法

1.3.1 术前 所有需要术前牵引的患者术前已经进行了合适的牵引（牵引重量为体质量的1/7～1/12）；无抗凝禁忌证患者术前均已进行低分子肝素钙4000 IU QD 皮下注射预防血栓，若术前双下肢静脉彩超发现深静脉血栓，则予以放置下腔静脉滤网；术前半小时静脉滴注头孢替唑钠1.5 g，若患者头孢皮试阳性，改用盐酸克林霉素0.6 g 静滴，若手术时间超过3 h，再追加一组抗生素。

1.3.2 术中 麻醉成功，将患者置于仰卧位，并在膝下放置一个三角形枕头使患者处于屈髋屈膝状态，以放松股神经血管束的张力。如果是需要合并后侧入路治疗的骨折类型，则使用漂浮体位。在耻骨联合上约2 cm 处切一长约10 cm 横切口或于下腹部正中做一长约10 cm 的纵行切口。两种切口，暴露皮下后的深层操作相同。首先找到腹直肌的腹白线，纵向切开后将两侧腹直肌拉向外前方，此时即可暴露耻骨联合、腹膜外脂肪及膀胱前壁，必要时可将患侧腹直肌止点部分离断，用压肠板将腹膜外盆腔内组织推向后内侧，便可直视真骨盆缘。距耻骨联合约6 cm 处有时可见闭孔血管与腹壁下血管的交通支，需结扎防止术中损伤后引起大量出血。沿骨盆缘由内向外做骨膜下剥离，即可暴露耻骨联合、耻骨体、耻骨支、髋臼前壁及后1/3 真骨盆缘，将四边体表面的闭孔内肌及闭孔血管神经束剥离后拉向后内，则能暴露四边体。实现充分的术野暴露后根据需要为患者置入接骨板并螺钉固定。

1.3.3 术后 术后根据患者具体情况决定是否使用抗生素及使用何种抗生素预防感染。若术前放置滤网患者，则术后转入血管外科进一步治疗，对于术前仅发现肌间静脉血栓患者，则术前术后均使用低分子肝素钙4000 IU BID 皮下注射进行溶栓治疗并每两周复查1 次双下肢静脉彩超。术后的康复训练由科室高年资主任医师告知并由同组医生协助、监督患者完成。

1.4 患者临床疗效的评估

（1）围术期参数：切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量、住院天数；（2）复位质量：骨盆骨折复位质量根据目前仍被大多数学者所使用的Matta 标准分为优、良、一般、差[10]；髋臼骨折复位质量仍采用Matta 标准[11]分为解剖复位、满意复位、不满意复位；（3）术后功能：骨盆骨折采用Majeed 评分[12]，髋臼骨折采用改良的Merle d’Aubigné-Postel 评分[13]；（4）术后并发症包括血管损伤、术后感染、神经损伤、畸形愈合、骨不连、慢性疼痛、泌尿系统损伤、性功能障碍等。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料（围术期参数、年龄）为正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t 检验；计数资料（性别、骨折类型、骨折复位质量、术后功能评级、术后并发症发生比例）采用卡方检验及Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的对比

改良Stoppa 组与髂腹股沟组在年龄、性别、骨折分型方面差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者围术期参数的对比

与髂腹股沟组比较，改良Stoppa 组切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量四个方面均具有优势（P 均＜0.05），而两组住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 改良Stoppa 组与髂腹股沟组一般资料对比

表2 改良Stoppa 组与髂腹股沟组围术期参数对比

2.3 两组患者复位质量、术后功能、术后并发症的对比

两组复位质量、术后功能比较差异无统计学意义（P 均＞0.05）。术后并发症：在改良Stoppa 组11 例骨盆骨折患者中，1 例出现术后下肢深静脉血栓，经过1 个月低分子肝素钙4000 IU BID 皮下注射后复查双下肢静脉彩超血栓消失，1 例患者出现坐骨神经痛；在7 例髋臼骨折患者中未出现术后并发症。在髂腹股沟入路组11 例骨盆骨折患者中，1 例出现股外侧皮神经损伤；在7 例髋臼骨折患者中，1 例出现股外侧皮神经损伤。两组术后并发症发生比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 典型病例分析

病例1：男，32 岁，高处坠落伤，术前骨盆三维重建（1A、1B）提示左髋双柱骨折（Judet-Letournel 分型为复杂髋臼骨折），经改良Stoppa 入路行切开复位内固定，术后复位效果如图（1C、1D、1E），术后末次随访时间为术后16 个月，Merle d’Aubigné-Postel 功能评分为良。见图1。

病例2：男，28 岁，高处坠落伤，术前三维重建（2A）及X 线片（2B）提示Tile B2 型骨折，经改良Stoppa 手术入路联合髂窝入路行切开复位内固定，术后复位效果如图（2C、2D、2E），术后末次随访时间为41 个月，Majeed 功能评分为优。见图2。

3 讨论

自1994 年Cole 将改良Stoppa 入路用于骨盆与髋臼骨折取得初步成效以来，此入路逐渐获得骨科医师的关注。Kacra 等[14]于2011 年第一次对其进行了初步的解剖学研究，探索了此入路暴露下的血管、神经毗邻。Bible 等[15]2014 年对其所能暴露的范围进行了定量研究，结论是其所能直接暴露的范围为整个髂耻线及80%的四边体。其暴露过程中所遇到的“死亡冠”也一直是近年来研究的热点，如2017 年王德超等[16]对“死亡冠”出现的概率及其结构特点进行了相关研究。同年，Zhang 等[17]解剖了15 具尸体，将腰小肌越过真假骨盆界限的位置作为改良Stoppa 手术入路中关节外螺钉放置的解剖学标志。2019 年，Kilinc 等[18]对其纵横切口进行了比较，在19 例接受横切口的患者中有2 例（10.5%）出现腹直肌麻痹，而其余38 例接受垂直切口的患者中未观察到腹直肌麻痹，但这种差异无统计学意义。

表3 改良Stoppa 组与髂腹股沟组复位质量、术后功能、术后并发症发生率对比（例）

图1 病例1 术前及术后影像

图2 病例2 术前及术后影像

然而，关于此入路的临床应用却较少，本研究统计宁夏医科大学总医院5 年内接受此入路治疗的骨盆髋臼骨折患者仅18 例，对其临床疗效缺乏肯定的结论是造成这种结果的原因之一。通过本次研究，改良Stoppa 手术入路相对于传统髂腹股沟入路，在手术切口、手术时间、术中出血、术后引流方面具有优势，而在住院天数方面差异无统计学意义，在复位质量、术后功能恢复、术后并发症发生比例方面差异亦无统计学意义。这项研究为此入路进一步在临床上的推广提供了支持。此外，相对于髂腹股沟入路，改良Stoppa 入路避免解剖腹股沟管、股神经和髂外血管，亦能减少股外侧皮神经的损伤。此次研究中，髂腹股沟组出现2 例股外侧皮神经损伤病例而改良Stoppa 组并未出现类似病例就验证了这一点。

近年来，改良Stoppa 入路与髂窝入路联合使用更常见，本次研究中18 例接受此入路的患者有9 例合并了髂窝入路。此种联合方式拓宽了改良Stoppa 手术入路的手术暴露范围。Chen 等[19]使用这种联合入路固定前柱合并后柱的骨折并取得了良好的复位效果。改良Stoppa 入路也可联合后侧入路，本次研究中改良Stoppa 组有1 例联合了Kocher-Langenbeck 入路。但本次研究亦存在样本量少的问题，仍需继续积累相关病例。

综上所述，改良Stoppa 手术入路相对于传统髂腹股沟入路，具有手术切口小、手术时间短、术中出血少、术后引流少的优势，但不会降低手术复位质量、术后功能恢复，也不会增加术后并发症的发生，而且其解剖学研究也趋于成熟，更可联合其他入路拓宽手术适应范围，值得进一步在临床推广应用。但是，改良Stoppa 手术入路并不能完全取代传统髂腹股沟入路在治疗骨盆与髋臼骨折中的作用，如在肥胖患者、腹膜外粘连患者、严重移位的骨盆或髋臼骨折患者中，前者会发生显露骨折部位或复位困难的情况。因此，其更多的意义是对后者的补充，不能因为简单地追求小切口而忽视复位和固定的重要性。