关节镜下前交叉韧带重建术患者出院准备度与出院指导质量相关性

徐进，余新颜，席洪梅

(合肥市第一人民医院南区滨湖院区关节外科，安徽 合肥 423000)

前交叉韧带(anterior Cruciate Ligaments，ACL)是膝关节稳定构造的重要部分，当膝关节强力过伸或外展时，易导致ACL损伤。ACL多发生于青壮年、体育运动爱好者，且男性多于女性，临床表现为膝关节软弱无力、明显疼痛、关节肿胀和屈伸活动受限，影像学检查可见关节内积血。ACL重建术是治疗ACL损伤的常用术式，手术操作经验成熟，临床应用广泛，但患者术后仍需要持续数月才能充分恢复膝关节活动功能。出院准备度(readiness for hospital discharge scale，RHDS)指对患者出院后回归社会、自我康复能力的综合感知评价，常用于评估患者出院的充分性和院后相关风险预测。出院指导质量(quality of discharge teaching scale，QDTS)是医护人员通过多种途径帮助患者(及家属)获得医疗照护的服务水平，与患者康复和预后状况紧密相关。目前，欧美等发达国家或地区对出院准备的评估应用比较成熟，而国内明显滞后[1-2]。近些年，随着医疗卫生体制深化改革，出院准备度和出院指导质量成为医疗质量水平建设的关注热点，但关于ACL重建术患者的相关研究却鲜有报道。本研究旨在探究ACL重建术患者出院准备度现状，并分析与出院指导质量的相关性，为深入改善临床工作、加强科室医疗质量建设提供途径和方向。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月在合肥市第一人民医院南区滨湖院区骨科收治的60例ACL损伤患者。入选标准：(1)关节镜探查明确单纯ACL损伤，均为单侧；(2)符合关节镜下ACL重建术指征，均自愿接受手术治疗；(3)年龄16～60岁，具备基本的交流理解能力，对本研究知情并签署同意书，能积极配合相关量表调查。排除标准：(1)关节镜探查发现，合并后交叉韧带断裂、侧副韧带损伤或伴有膝关节周围骨折者；(2)存在关节镜下ACL重建手术禁忌；(3)合并精神性疾病、神经认知障碍或严重躯体疾病者，无法有效参与配合研究。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 本研究参考文献[3-4]，自行制定一般资料调查问卷，收集ACL损伤患者性别、年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、致伤原因、Lachman试验、前抽屉试验、屈伸受限、手术麻醉方式以及医疗费用支付方式等基本信息。

1.2.2 出院准备度调查 采用Weiss等[5]编制的RHDS进行调查，调查人员均经过相关培训，了解RHDS调查条目和评分方法，调查前和受调查对象进行必要讲解。RHDS第1个条目“您是否准备好出院”为是非题(“是”或“否”)，不计入总分，另外包括“自身状况”(7个条目)、“疾病知识”(8个条目)、“出院后应对能力”(3个条目)和“可获得的社会支持”(4个条目)，共4个维度22个条目，各条目采用10分制计分法，受调查者根据自身具体情况，选择最合适的分数，总分0～220分，各维度总分等于对应条目得分之和。RHDS总分等于各维度得分之和，总分越高，表示受调查者出院准备度越好。RHDS内容效度0.85，Cronbach’α系数0.93。

1.2.3 出院指导质量调查 采用Bobay等[6]编制的QDTS进行调查，调查前进行相关培训和必要讲解。QDTS包括“出院前需要的内容”(6个条目)、“出院前实际获得的内容”(6个条目)、“出院指导技巧”(12个条目)，共3个维度24个条目，前2个维度为6对平行条目，“出院前实际获得的内容”得分-“出院前需要的内容”得分表示出院教育的“内容差”维度得分。每个条目采用10分制计分，“出院前实际获得的内容”和“出院指导技巧”得分之和表示QDTS总分。QDTS总分越高，表示出院指导质量愈高。QDTS的Cronbach’α系数0.92，“获得内容”维度量表Cronbach’α系数0.85，“内容差”维度Cronbach’α系数0.88，“出院指导技巧”Cronbach’α系数0.93。

1.2.4 问卷回收 ACL重建术患者一般资料调查于手术当天完成，RHDS和QDTS调查于出院前3～4 h进行。本研究共发放问卷60份，调查前相关准备和讲解充分，对阅读或书写存在困难者提供必要帮助，问卷当场回收，回收有效率100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 ACL重建术患者一般资料

60例ACL重建术患者的一般资料见表1。

表1 60例ACL重建术患者一般资料

2.2 ACL重建术患者出院准备度调查

RHDS第1个条目“您是否准备好出院”调查显示，回答“是”的ACL重建术患者有54例，占比90.00%；回答“否”有6例，占10.00%。RHDS平均总得分为(158.47±7.84)分，条目平均得分(7.20±1.08)分。4个维度条目平均得分由高到低排序：“可获得的社会支持”>“出院后应对能力”>“自身状况”>“疾病知识”。见表2。

表2 ACL重建术患者RHDS维度及总分情况

2.3 ACL重建术患者出院指导质量调查

ACL重建术患者的QDTS平均总得分(145.65±8.37)分，“出院前实际获得的内容”维度得分高于“出院前需要的内容”得分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ACL重建术患者QDTS维度及总分情况

2.4 ACL重建术患者出院准备度和出院指导质量的相关性分析

Pearson法相关分析显示，ACL重建术患者RHDS各维度及总分与“出院前实际获得的内容”、“出院指导技巧”及QDTS总分均呈正相关(r=0.351～0.653，P<0.05)。见表4。

表4 ACL重建术患者出院准备度和出院指导质量的相关性分析(n=60)

3 讨论

ACL损伤是常见的关节损伤类型，约占运动性损伤的40%[7]，损伤后若不积极接受治疗，易引起继发性损伤和关节退行性病变，进一步降低膝关节功能，严重影响生活质量。ACL重建术是目前ACL损伤的主要手段，疗效肯定，具有微创、恢复快等优点，患者术后和出院后早期需要使用支具、拐杖行走，需积极遵医嘱接受康复功能锻炼。但临床实践表明，部分患者院外仍诉疼痛，或膝关节功能恢复效果欠佳，甚至出现再次损伤。院外复查时膝关节活动受限、韧带松弛和步态异常者并不少见。此外，术者和患者习惯上重视ACL重建术的治疗及费用情况，而忽视患者的出院准备情况，加上ACL重建术适合日间手术，手术当天即可出院，医护工作者对患者及家属的出院指导往往比较缺乏，使得患者对院后的注意事项、康复方法的认知水平较差，不利于院后膝关节功能恢复。术后早期易出现关节肿胀、积液和疼痛明显等并发症[8-9]。由此可见，出院前重视对ACL重建术患者的出院准备度评价，制定出院合理计划，是临床工作中需高度重视和完善的环节。

本研究对60例ACL重建术患者出院前进行相关调查，发现RHDS总分为(158.47±7.84)分，条目平均得分(7.71±1.48)分，按条目总分10分评估，处于中等偏上水平。其中90.00%患者认为自己做好了出院准备，未做好出院准备者占10.00%，说明有大约1/10 ACL重建术患者对出院缺乏足够信心。王芳等[10]对200例糖尿病住院患者调查发现，100%患者认为做好了出院准备，高于本研究结果，可能与社会公众对二者疾病认知水平、受调查者年龄和躯体感受等差异有关。ACL重建术患者术后仍存在肿胀疼痛，甚至关节活动受限，需要借助支具和拐杖行走等，躯体感受较差。加上受访者年龄偏低，青少年或在读学生占比高，生理和心理因素与糖尿病患者差异较大，增加了患者对出院的不确定感和担忧感，进而降低出院准备度。RHDS的4个维度评分最高为“可获得的社会支持”，其次为“出院后应对能力”、“自身状况”，最低为“疾病知识”，表明患者对ACL损伤、重建手术及院后康复知识的认知比较缺乏，临床工作应引起重视。家庭成员以及亲朋好友的情感支持和关怀，能增加患者的出院准备度[11-12]。

出院指导质量较大程度关系到ACL重建术患者的院后恢复情况，良好的出院指导质量，是提高患者院后康复训练、定期复查的积极性，加强自我康复能力和促进膝关节功能恢复的有效保障[13-14]。本研究发现，ACL重建术患者的QDTS平均总得分(145.65±8.37)分，按总分180分计算，处于中等偏上水平。“出院前需要的内容”得分低于“出院前实际获得的内容”(P<0.05)，“内容差”维度得分为(8.22±1.37)分，与左丹妮等[15]报道有相似之处，可能是患者对ACL重建术缺乏了解，认为ACL损伤属于常见的骨科疾病，缺乏足够重视，因此对相关内容指导的需求偏低。尽管ACL损伤比较常见，但临床经验表明，绝大多数患者对院后康复和注意事项等内容缺乏充分、正确认知。本科室针对这一现象，运用微信平台、观看康复视频和“1对1辅导”等多种途径讲解院后康复循序渐进的训练方法等，减轻了患者的焦虑感，增强准备出院的信心，又提高了患者认知水平和院后自我康复能力，这也是QDTS条目中“出院指导技巧”评分最高的原因。进一步分析发现，ACL重建术患者RHDS与QDTS各维度及总分均呈正相关(r=0.351～0.653，P<0.05)，表明出院指导质量越高，ACL重建术患者得到的医疗照护和服务体验越好，越能提高出院准备度，可作为提高ACL重建术患者出院准备度的有效途径[16]。

综上，ACL重建术患者的出院准备度和出院指导质量处于中等偏上水平，且二者之间存在正相关。医护人员应结合ACL重建术患者特点，运用人性化、关怀化的照护技巧，提供更科学的出院服务指导，最大化消除患者的担忧和焦虑感，增强自我认知水平和自我康复能力，提高出院准备度，有助于促进院后膝关节功能恢复，改善生活质量。