帕金森病的中医辨证治疗*

2021-03-04梁建庆何建成

西部中医药 2021年2期

孙雪，梁建庆△，何建成，梁鹏

1 甘肃中医药大学基础医学院，甘肃兰州730000；2 上海中医药大学基础医学院；3 兰州大学第二临床医学院

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是一种多发于中老年人的黑质和黑质-纹状体通路的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床表现［1-3］。PD 属于中医学“颤证”的范畴，颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证［4］。目前西医临床针对PD的治疗方法主要选用左旋多巴（levodopa，L-dopa）类制剂，但在使用该药进行治疗的第2～5 年之内，患者常出现诸多毒副反应（如异动症），此类毒副反应常随着患者服药时间的延长而加重［5］。中医辨证治疗可以提高PD的临床疗效，同时降低Ldopa 类药物的不良反应。基于此，探究中医对PD的辨证治疗可为临床防治该病提供新思路。

1 病因病机

PD 在疾病发生演化过程中，主要与肝、肾、脾等脏关系密切。

1.1 基本病机中医古典医籍中虽无颤证病名，但有大量关于颤证的描述。如《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。《杂病证治准绳》云：“筋脉约束不住而未能任持，风之象也。”《医学纲目·颤振》说：“风颤者，以风入于肝脏……故使头招面摇，手足颤掉也。”这些都是肝风内动导致筋脉挛急表现的描述，“掉眩”“鼓栗”“手足颤掉”都与PD 的临床症状相似。颤振的病机有实有虚，实证以外邪或情志过极化火引动肝风为主，而虚证会导致患者筋脉失控失养，筋急风动，从而变生以头身肢体不自主摇动、颤抖主要临床表现的颤振［6］。其病理过程为肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，从而牵动肢体及头摇抖动。综上所述，本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。

1.2 病理性质PD 的病因病机较为复杂，目前西医学对其病理机制的认识尚不明确，而中医学认为本病总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，主要以阴津、精血亏虚为主，原因大致有年老体虚、情志失调、饮食劳逸不当及久病及肾等；标为因虚而生的风、火、痰、瘀等诸邪为患。《扁鹊心书》载：“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损。”《证治准绳·颤振》指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”由此可以看出古典医籍对于本病的病理认识早有论述。而现代有研究学者认为，肝性刚强，喜柔恶燥，以阴血濡养肝，才能发挥肝的正常功能，若阴血出现亏虚，肝失所养，则会导致肌强直、震颤等症状的出现。另外肝肾同源，二者相互资生相互影响，因此治疗PD要从肝肾论治［7-8］。总体来说，肝肾阴虚是本病最根本的病理基础，也是形成内风、痰、瘀、火的根源所在［9］。

2 专家经验

近代中医学家们对于PD 的病因病机、辨证立法、选方用药等有较为丰富的认识。各位医学家对PD 基本病机的认识上又各有侧重。其中以王永炎、何建成、李如奎等医学家的观点具有一定的代表性。

2.1 王永炎院士治疗帕金森症经验王永炎院士诊治颤证多年，认为PD 的基本病机是本虚标实，本虚是发病基础，标实为发病依据，内风为发病动因［7］。本虚以肝肾不足为主，涉及脾、胃、心等脏腑；标实为瘀血顽痰留滞，阻于脑窍经髓脉络，灵机不出、筋脉失养而见震颤、强直、拘急等症；内风是贯穿颤证始终的因素之一，且为震颤、强直发作的主要动因［8］。病机的根本改变在脏腑之气渐衰，病情加重的关键在“本虚”，病位在肝、肾、脑髓。在疾病的不同阶段患者会出现痰、火、瘀等邪实症状，且伴有不同程度的本虚之证。对于PD 表现特点的认识，王院士依据中医古籍中“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风”“谓痉之为病，强直反张病也”，对“痉病”的记载结合自己的认识将以震颤为主要特点的诊断为颤证，以肌肉强直或抽搐发作为主要特点的诊断为痉证，以震颤并伴有强直的诊断为颤痉并病［9-11］。

“颤痉”的概念与目前西医对于帕金森综合征和帕金森叠加综合征的某些认识相符合，能使我们更充分认识PD的临床特点［10-11］。王永炎院士治疗颤振病以固本培原，熄风、活血、化痰为治疗通则。王永炎院士治疗邪败坏脑髓形体的患者，以解“毒”为主，以羚羊角为主要药物，羚羊角平肝清肝、熄风解毒，对毒性火热之阳毒尤其适宜。而在面对伴有失眠惊悸的患者时，他常以温胆汤、桂枝龙骨牡蛎汤等进行治疗，患者失眠惊悸好转的同时，颤证也得以缓解［8］。由此可见，治疗颤证需要在辨证论治的基础上，构建整体的治疗策略。PD整体治疗后，患者病情可有一定程度的缓解，但此难以根治，治疗仍存在困难。

2.2 何建成教授治疗帕金森症经验何建成教授［12］认为PD 是病因病机复杂的难治病。PD 的病因是脏腑虚弱、外邪入侵、情志失调，血脉瘀结，肝风内动，或损伤脑络，导致肝、脾、肾受损，病机为本虚标实，本虚为肝肾亏损，脏腑功能失调，标实为风、瘀、痰、毒互结。何建成教授在临床中发现，“毒”邪贯穿于帕金森病发病始终，提出“毒”邪在帕金森病发病及病程演变过程中具有重要作用［13］。“瘀”“毒”是PD 的病理产物也是其致病原因，痰瘀纠结不散则内蕴成毒，患者长期服用西药左旋多巴，其毒性会加重病情［14］。何建成教授提出PD 应分阶段治疗，他将PD 分成三期，初期以肝肾阴虚、虚风内动为主；中期以气阴两虚为主；晚期以阴阳两虚、痰瘀毒互结为主。他针对每一期的证型特征，寻找合理切入点，再对患者进行有针对性的治疗。

针对帕金森病最常见的非运动症状——睡眠障碍，何建成教授主张应以辨证为主，辨病、辨症为辅，三位一体，综合施治［15］。此外，何建成教授还总结了治疗PD 行之有效的经验方——复方地黄方，他重视顾护脾胃，并善用虫类药，提出“滋肾平肝，化痰活血，解毒散结”是治疗PD 的基本法则［16］。何建成认为中药可通过诱导神经元自噬，提高神经元自噬水平，进而发挥防治帕金森病的作用［17］。

2.3 李如奎教授治疗帕金森症经验李如奎教授认为PD 应属于中医学虚风内动的风类疾病，且该病多为本虚标实之证［18］。核心病机是气血两亏、肝肾阴虚、夹痰夹瘀。PD 的发病与五脏气血关系密切，尤以肝、肾最为紧要。病因主要为外感邪气、五脏虚损、气血失摄、跌仆损伤等，多由年老体衰，五脏精气失充，脑失所养，或长期慢性劳损所致。治疗PD 时，李如奎教授首重肝风，从毒论治，并在临床实践中总结出本病存在着“风”“火”“痰”“瘀”“虚”五大病机［19］。

临床上，李如奎教授多采用益气养血、肝肾并补之法，又兼顾患者的病程与个体差异灵活化裁，或清热化痰，或填精益髓，或活血化瘀，使气血并调，肝肾得养，则内风可熄，颤动自止［20］。用药时，李如奎教授善用疏肝理气，顾护脾胃之品，以助气血生化和药性直达病所。止颤汤是李如奎教授治疗帕金森病的临床效验方，止颤汤能够改善PD 患者的运动症状［21-23］。根据前期关于止颤汤的临床及实验研究表明，止颤汤可从微环境着手，改善帕金森病患者的临床症状，但具体机制不详［24］。李如奎教授认为帕金森病早期单用中药汤剂辨证治疗即可，至疾病中晚期，则需以中药汤剂为主联合应用左旋多巴制剂的中西医结合治法［25］。临床上，李教授充分发挥中西医结合治疗优势［26-27］、分期论治的方法治疗帕金森病。